加強管用于頸椎骨折手術患者氣管插管的體會

摘要：目的 觀察加強型氣管導管用于頸椎骨折手術患者氣管插管的實際效果。方法 選擇在筆者所在醫院擇期行頸椎前路或后路減壓手術的患者40例，按隨機數字表法分為兩組，觀察組采用加強型氣管導管，對照組采用普通氣管導管，采用管芯法氣管插管。比較兩組一次插管成功率和術后6 h內咽喉痛的發生率。結果 觀察組一次插管成功率95%，對照組一次插管成功率70%；術后6 h內咽喉痛的發生率觀察組為10%，對照組為30%。結論 加強型氣管導管用于頸椎骨折手術患者氣管插管一次插管成功率高，術后咽喉痛發生率低，具有明顯的優勢。

關鍵詞：加強型氣管導管；頸椎骨折手術；氣管插管

頸椎骨折多由車禍或意外傷害引起，患者的呼吸運動和循環系統不同程度的受到影響，以前多采用保守療法。近年來由于骨科手術技術進步及手術顯微鏡的應用，頸椎骨折患者采取手術方法治療的也逐漸增多，但由于其頸部特殊固定體位，給麻醉后氣管插管帶來困難和挑戰。本研究采用加強型氣管導管管芯法氣管插管，與普通氣管導管做比較，觀察其臨床應用效果。

1資料與方法

1.1一般資料 選擇在筆者所在醫院擇期行頸椎前路或后路減壓手術的患者40例，麻醉前評估所有患者的Mallampati氣道分級均在Ⅲ級以下，心功能Ⅰ或Ⅱ級，ASA分級Ⅱ或Ⅲ級。按隨機數字表法分為兩組，觀察組20例，男12例，女8例，平均年齡（45.60±9.50）歲；對照組20例，男11例，女9例，平均年齡（47.50±8.40）歲。兩組一般資料差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2方法 麻醉誘導開始以面罩高流量給氧去氮3 min，采用靜脈誘導，丙泊酚1.5～2 mg/Kg、芬太尼4～6 μg/Kg、羅庫溴銨0.6～0.9 mg/Kg，待充分肌松后插管。兩組都采用去枕平臥位，觀察組采用加強型氣管導管，對照組采用普通氣管導管，由同一名插管經驗豐富的麻醉主治醫師使用普通成人彎喉鏡片進行插管。具體方法：喉鏡進入口腔，暴露會厭軟骨，將喉鏡片放入舌根會厭谷中，盡量上提喉鏡而保持頭不后仰，不刻意暴露聲門，將導管前段3～5 cm利用管芯彎成\"J\"形，放在會厭下（導管尖端指向猜測的喉口方向），并向前繼續推進導管，由助手拔出管芯完成插管。最終由肺部聽診和呼末CO2分壓確定插管是否成功。一次不成功，進行第二、第三次試插。比較兩組一次插管成功率和術后6 h內咽喉痛的發生率。

1.3統計學處理 采用SPSS 13.0統計軟件進行數據處理，計數資料采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1兩組均在3次以內插管插成功，但一次插管成功率觀察組明顯高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表1。

2.2兩組術后6 h內咽喉痛的發生率，觀察組為10%，對照組為30%，觀察組明顯低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。

3討論

頸椎骨折后，常合并頸髓損傷，骨科常規給予頸托護具保護頸椎，以免頸部活動加重損傷。由于氣管插管一般要求頭后仰的\"嗅花位\"，但頭后仰有可能使頸椎骨折片移位加重頸髓損傷或直接造成脊髓受壓，造成麻醉相關的不良后果，為避免體位改變帶來醫源性損傷，頸椎骨折手術麻醉插管時還是保留頸椎固定體位為好。這樣麻醉誘導后由于頸部相對固定，不能后仰，給呼吸氣道建立帶來了實際困難。

目前臨床常采用3種方法：①采用可視喉鏡，②采用清醒或鎮靜下盲探插管，③本研究采用的喉鏡暴露下管芯法氣管插管。當然也有用彈性引導管芯引導氣管插管的方法[1]。可視喉鏡固然好，可是基層醫療單位多數沒有配備，而且要求有一定使用經驗，導管的塑形也也有一定難度，有時看的見聲門，插不上導管，所以適用性差。盲探插管一般用局麻或加用鎮靜鎮痛藥，但患者的痛苦仍較大，而且多次試插帶來的咽喉部損傷也是不可避免的，如果造成咽喉部出血處理起來相當棘手。本研究采用的喉鏡暴露下管芯法氣管插管是被普遍應用的處理困難氣道的方法，適用范圍廣。頸椎骨折患者由于頭不能后仰，很難看到聲門，喉鏡暴露Cormach-Lehane分級一般為Ⅲ級，即只能看到會厭，屬于患者因素的插管困難，利用導管的可塑性和管芯的方向性完成插管是可行的方法。Gataure等[2]發現在喉鏡顯露為Ⅲ級的情況下，使用彈性引導管芯的插管成功率為96%。本研究觀察組使用插入普通管芯的加強管一次插管成功率也達到了95%，證明采用加強型氣管導管比一般導管具有明顯優勢。其原因可能有以下幾方面原因：加強型氣管導管，由于有鋼絲，彈性更好，伸入會厭下拔管芯后，很快伸直，容易向前向骶向運動，進入氣管，一次插管成功率高；加強型氣管導管質地柔軟，一定程度減少了損傷，遇阻力易彈回，即使未進入氣管，對咽喉部損傷也小，所以觀察組術后咽喉痛的發生率較低。而普通導管質地較硬，彈性較差，拔出管芯后伸直慢，或由于導管前端位置欠佳，導管頂在聲帶或喉側壁上，不能繼續進入或用力推進滑入食道或梨狀窩，降低了插管成功率，不可避免的加重了咽喉部損傷，發生術后咽喉痛幾率增加，即使是一次插管成功，由于普通導管較硬加上非直視的插管方法也使損傷加重。

當然對Cormach-Lehane分級為Ⅳ級的患者本方法并不適用，所以麻醉前須用Mallampati氣道分級進行初步評估，以免麻醉誘導后喉鏡暴露困難又無相應預案而措手不及。

另外加強型氣管導管由于有鋼絲支撐，不易受壓變形，有利于保持氣道通暢，減少麻醉并發癥[3]，特別適合在頭頸部手術中應用，沙占明等[4]將其應用于后顱窩側臥位手術，取得了滿意的效果。

當然本研究只是得出初步結論，但由于樣本量較少，仍需多中心進一步對比觀察研究，以得出可靠結論。

參考文獻：

[1]李明強，侯蓉，曾凡玲，等.彈性引導管芯在意外困難氣管插管處理中的應用[J].實用醫學雜志，2007，23（8）：1195-1196.

[2]Gataure P S，Vaughan R S，Latto I P.Simulated difficult intubation： comparison of the gum elastic bougie and the stylet [J].Anaesthesia，1996，51（10）：935-938.

[3]周冬青，陳立，謝海.抗彎曲氣管導管在頭頸部手術中的應用[J].海南醫學，2011，22（5）：19-20.

[4]沙占明，趙毓毅，肖磊.加強型氣管導管在后顱窩側臥位術中應用[J].中國醫藥指南，2013，11（33）：171-172.

編輯/肖慧