后顱窩術后皮下積液的臨床分析

摘要：目的 探討后顱窩術后皮下積液的原因，預防手段及治療方式。方法 回顧性分析16例后顱窩術后皮下積液患者的臨床診斷和治療經過。結果 16例患者經局部穿刺抽吸、皮下持續引流、腰池引流、腦室腹腔轉流術等相應處理，均得到治愈。結論 后顱窩術后皮下積液應及早發現，經綜合處理，可達到良好的治療效果。

關鍵詞：后顱窩手術；皮下積液；腰池引流

后顱窩術后皮下積液是后顱窩手術常見的并發癥之一，其可以直接影響患者的愈后，嚴重者會導致患者的顱內感染，危及患者生命。現收集我院自2008年6月～2013年10月，共計16例后顱窩術后皮下積液患者的臨床資料，結合相關文獻，對后顱窩術后皮下積液的原因，預防手段及治療方式總結如下。

1資料與方法

1.1一般資料 收集我院2008年6月～2013年10月行后顱窩手術后發生皮下積液的患者16例，男 10例，女 6例，年齡28～64歲。聽神經瘤3例，小腦腫瘤6例，后顱窩血腫3例，三叉神經痛2例，小腦扁桃體下疝畸形2例。枕下乙狀竇后入路5例，枕部正中切口5例，旁正中切口6例。術后均出現皮下可捫及波動性包塊，行CT檢查，明確皮下存在液性暗區。

1.2方法 針對患者皮下積液情況，分步進行處理。①對于積液量較小的患者，使用皮下積液處局部穿刺抽吸，并行加壓包扎。②如局部穿刺包扎后積液不消失，可于皮下積液淺表處留置靜脈留置針，行皮下持續引流，并同時行枕部加壓包扎，持續引流1 w左右，拔除留置針觀察。③對于靜脈留置針留置時間超過1w無好轉者，改行腰池引流，經2 w后檢查皮下積液情況。④對于合并腦積水的患者，如患者情況允許應盡早行腦室腹腔轉流術。

2結果

16例患者中經局部穿刺包扎治愈6例，皮下留置針持續引流治愈5例，腰池引流治愈3例，腦室腹腔轉流術治愈2例。病例隨訪3個月～2年，患者無1例復發。

3討論

3.1后顱窩術后皮下積液的產生原因 ①后顱窩手術時分離枕下肌層的過程中，需潛行分離，造成較大的皮下腔隙，特別是使用枕下減壓的患者，因需去除枕骨，從而形成一個潛在的腔隙，為皮下積液留下了充足的空間。②后顱窩手術中難以實現完整地關閉硬膜缺口。在后顱窩手術中，一般采取星狀切開硬腦膜，在切除過程中因電凝硬腦膜止血，而造成硬腦膜回縮，導致在縫合硬膜過程中很難將硬膜完整、不漏水地關閉，從而形成了漏洞。部分患者的漏洞形成了一個活瓣，腦脊液可通過瓣口進入皮下，而無法回流入顱內，從而造成皮下積液。③顱內壓增高。在皮下積液的患者中，部分患者合并腦積水，在顱內壓增高的情況下，腦脊液會從硬腦膜破口進入皮下，進而形成皮下積液。本組病例中2例患者合并腦積水。④皮下各層關閉不嚴，傷口愈合不佳。在后顱窩手術過程，其部位深在，在縫合過程中需逐層關閉，但部分患者切口關閉時不嚴，導致皮下形成漏液，傷口愈合不佳，形成積液，尤其是切口上端，帽狀腔隙層關閉不嚴，特易造成皮下積液。

3.2后顱窩術后皮下積液的預防 ①盡量減少后顱窩術后皮下潛在腔隙。在后顱窩手術過程中，盡量沿正中線進行分離，切開肌層。根據手術的需要，減少暴露的顱骨范圍。惠小波[1]等報道在手術中可采取骨瓣成形術，減小因去除枕骨而形成的空間，減少皮下積液的發生。如無銑刀等手術工具形成骨瓣，也可使用顱骨修補材料，對顱骨缺損進行修復，達到以上目的。我科自采取骨瓣成形術后，其后顱窩術后皮下積液的發生率明顯下降。②盡可能完整修復硬腦膜。在手術過程中應盡量減少對硬腦膜進行燒灼，對于位于靜脈竇處的滲血，可使用明膠海綿壓迫止血的方式，這樣可有效減少硬膜回縮缺損。對于已經出現的硬腦膜缺損，可采用自身腱膜組織進行修補。目前常用的硬腦膜人工修補硬膜材料，取材方便，組織相容性好，可以很好的行減張縫合硬膜[2]。在縫合過程中，應使用無損傷縫合線進行縫合。對仍有滲水的患者，可以使用醫用耳腦膠完全封閉破口，從而達到預防皮下積液的目的。徐倫山[3]等報道在手術過程中可同麻醉醫生配合，通過Valsalva操作，檢查是否存在破口滲漏。③嚴密縫合后顱窩各肌層，盡量不留死腔，將肌肉逐層重疊縫合，在縫合過程中，反復經引流管注水，檢查是否存在滲漏。在正中切口上端，特別是枕外隆突處，因該處無肌肉層，僅有帽狀腱膜層，術中應牢固可靠縫合，避免腱膜層裂開，而形成皮下積液。并且在術后應行加壓包扎，減少死腔的形成。

3.3后顱窩術后皮下積液的治療 治療的方式主要根據皮下積液情況而定。①對于皮下積液較少的患者，可使用皮下積液局部行穿刺抽吸后，加壓包扎處理。②對于局部積液較多，并且考慮傷口下有腦脊液外滲的患者，可以使用靜脈留置針穿刺，持續引流加壓包扎，通過這個手段可以使其積液腔閉合，兩層組織粘連關閉。但在局部行穿刺持續引流過程中可能會引起逆行感染。因此在持續引流過程中，應嚴格無菌操作，每日更換引流袋。持續引流時間不宜過長，當超過1w時仍無好轉，則需進一步改用腰池引流。③腰池引流可根本改善腦脊液通過硬腦膜破口滲入皮下的可能，有利于硬腦膜破口的干燥愈合。在行腰池引流過程中應注意引流速度及引流量，避免過度引流引起低顱壓性頭痛及更嚴重的腦疝并發癥。④對于合并有腦積水的患者，如經CT檢查證實，腦脊液情況允許，應盡早行腦室腹腔轉流術，消除顱內壓增加的根源，從而達到治療的目的。本組兩例患者，經腦室腹腔轉流術后，皮下積液得到治愈。⑤對于經上述治療仍無效的患者，必要時需再次進行手術治療。于原切口逐一探查，逐層清除壞死組織，檢查硬腦膜破口，使用人工材料對破口進行嚴密修補，做到徹底清除積液原因。

在對于后顱窩術后皮下積液的治療上，應該從手術過程中就先給予積極的預防，做好每一步，防止積液的發生。當積液產生后，應積極盡早處理，防止其形成較大腔隙。后顱窩術后皮下積液經綜合處理，可達到良好的治療效果。

參考文獻：

[1]惠小波，卜向飛，李正明，等，骨瓣成形術在后顱窩手術中的應用[J].臨床神經外科雜志，2011，8（1）：42-44.

[2]張潛，吳長山，郭志強.人工硬腦膜在顱腦損失中的臨床應用體會[J].中華全科醫學，2011，9（9）：1345-1346.

[3]徐倫山，許民輝，周詠文，等.后顱窩開顱術后局部積液的防治[J].重慶醫學，2008，37（18）：2065-2066.

編輯/張燕