脾臟炎性假瘤樣濾泡樹突細胞腫瘤的臨床病理學特征

摘要：目的 探討脾臟炎性假瘤樣濾泡樹突細胞腫瘤（IPT-like FDCT）的臨床病理學特征，提高對該腫瘤的認識和診斷水平。方法 對1例脾臟炎性假瘤樣濾泡樹突細胞腫瘤的腫瘤組織進行臨床病理學、免疫組織化學及行EBV轉錄的核內小RNA（EBER）原位雜交分析。結果 炎性假瘤樣濾泡樹突細胞腫瘤好發于腹腔內臟器，尤以肝、脾多見，患者以女性為主，一般腫瘤較大，切面灰白質實，中心有出血或壞死。鏡下炎性背景較突出，腫瘤細胞呈束狀、席紋狀排列，更多的是彌漫分布于炎細胞間，瘤細胞呈短梭形，胞質豐富，淡嗜伊紅染色，胞界不清，核呈梭形或卵圓形，染色質空泡狀或點彩狀，可見小核仁。部分瘤細胞顯示輕度異型性，核形不規則，核染色質粗糙，核仁明顯，偶見雙核細胞，核分裂象罕見。免疫表型示：瘤細胞陽性表達CD21、CD35、clusterin、Vimentin，弱陽性表達CD23，EBER原位雜交陽性。手術切除腫瘤后隨訪10個月，患者未出現復發和轉移。結論 炎性假瘤樣濾泡樹突細胞腫瘤是一種罕見的低度惡性腫瘤，與EB病毒感染有關。

關鍵詞：脾臟； 脾臟炎性假瘤樣濾泡樹突細胞腫瘤； 免疫組織化學； 原位雜交

濾泡樹突狀細胞肉瘤（follicular dendritic cell sarcoma，FDCS）是一種起源于淋巴濾泡樹突狀細胞的低度惡性腫瘤，在FDCS中有一類具有炎性假瘤特點的罕見變型，與Epsterin-Bbrr病毒感染相關[1]。Cheuk等[2]將其定義為FDCS的新亞型，即炎性假瘤樣濾泡樹突細胞腫瘤（inflammatory pseudotumor-like follicular dendritic cell tumor， IPT-like FDCT）。是一種十分罕見的腫瘤。現報道1例發生于脾臟的炎性假瘤樣濾泡樹突細胞腫瘤。

1 資料與方法

1.1一般資料 患者男性，47歲，無明顯臨床癥狀及體征，體檢時發現脾臟占位，膽囊結石。來我院行脾臟切除術和膽囊切除術，術后患者恢復良好，隨訪10個月，無腫瘤局部復發和（或）轉移。巨檢觀察：送檢脾臟大小15×12×4cm，切面見一7×5×4cm大小腫塊，腫塊境界較清，切面灰白灰黃色，質實，無明顯壞死。

1.2方法 標本經4%甲醛固定、常規脫水、石蠟包埋切片、HE染色，免疫組織化學標記及EBER原位雜交。免疫組化采用EnVision兩步法，高溫高壓抗原修復，修復液為EDTA（PH 8.0）。所用一抗CD21、CD35、Vimentin、SMA、ALK、CD20、CD3為Dako公司產品，CD23、clusterin、EBER原位雜交試劑盒為福州邁新生物技術公司產品，按試劑盒說明書進行操作。

1.3鏡檢觀察 腫瘤組織與周圍脾臟境界較清，低倍鏡下炎癥背景明顯，主要為大量的淋巴細胞和漿細胞，也有少量嗜酸性粒細胞和中性粒細胞，炎性背景中的腫瘤細胞排列成束狀、席紋狀，更多的是彌散分布于炎細胞之間。瘤細胞呈短梭形，細胞界限不清，胞質豐富，淡嗜伊紅染色，核呈梭形或卵圓形，染色質空泡狀或點彩狀，可見小核仁，核分裂象罕見。部分區瘤細胞豐富，排列較密集，瘤細胞顯示輕度異型性，核形不規則，未見明顯出血、壞死。

1.4免疫組織化學標記 CD21、CD35、clusterin、Vimentin陽性表達，CD23弱陽性表達，EBER原位雜交陽性，ALK、Desmin、SMA、CD20、CD3、AE1/AE3陰性表達，Ki-67約5%～10%陽性。

2 結果

2.1病理診斷 脾臟炎性假瘤樣濾泡樹突細胞腫瘤。

2.2隨訪 患者隨訪10個月，無腫瘤局部復發和（或）轉移，遠期療效有待進一步隨訪觀察。

3 討論

3.1濾泡樹突狀細胞肉瘤（FDCS）的臨床特點 FDCS發病年齡分布廣泛，多發生于成人，無明顯性別差異。主要發生于淋巴結內，但亦有約1/3～1/2病例發生于結外[3]，可累及口咽、鼻咽、頸部軟組織、縱隔、小腸及腸系膜、肝、脾、胰腺、腹膜后、甲狀腺等處。一種發生于肝、脾的特殊類型FDCS，其組織形態學與肝、脾的炎性假瘤很相似，單純憑組織形態學較難鑒別。1999年，Delsol首先注意到這種發生于肝、脾的類似炎性假瘤的腫瘤，并發現該腫瘤表達濾泡樹突狀細胞標記物。2001年Cheuk等[2]將其定義為炎性假瘤樣濾泡樹突細胞腫瘤（IPT-like FDCT）。IPT-like FDCT好發于女性，男：女為4：16，發病年齡19～77歲（平均47.5歲）。臨床表現上，部分患者無癥狀，為影像學檢測偶然發現，部分患者臨床表現為腹脹、腹痛、消瘦、發熱、乏力，可觸及腫塊，發生于肝臟的患者多伴有腹脹和消瘦，發生于脾臟者可伴有脾功能亢進癥狀。本研究中這例 IPT-like FDCT患者為男性，無明顯臨床癥狀和體征，其腫瘤發生于脾臟，為體檢時偶然發現。

3.2炎性假瘤樣濾泡樹突細胞腫瘤（ IPT-like FDCT）的組織學特點 病理學檢查：IPT-like FDCT腫瘤組織多為實性，境界清楚，腫瘤有或無包膜，推擠周圍組織生長，中央可出現出血和壞死。腫瘤背景為大量的炎細胞彌漫分布，腫瘤細胞可排列成束狀、席紋狀或散在分布于炎細胞之間。瘤細胞界限不清，呈合胞體樣，胞質淡染或微嗜伊紅染色，核梭形、卵圓形或多邊形，部分可見雙核或多核的R-S樣細胞，染色質空泡狀或點彩狀，可見小核仁，核分裂象少見。部分病例炎性背景中可見泡沫樣組織細胞和嗜酸性粒細胞，腫瘤內可見出血、壞死、水腫、纖維素樣滲出等。腫瘤內血管常擴張，管壁有纖維素沉積，可能與EB病毒感染后誘導的趨化因子和單核因子介導的免疫反應有關[1]。 免疫表型：瘤細胞免疫標記上陽性表達FDC標記（CD21、CD35、CD23），但在甲醛固定、石蠟包埋切片的組織中，瘤細胞著色較弱，并且為局部表達。因此，為提高標記的陽性水平，有學者建議用雞尾酒法使用CD21、CD35兩個抗體。另外，近期研究表明，簇蛋白（clusterin）在FDCS中高表達，且敏感性和特異性均較佳。Grogg等[4]采用clusterin研究202例梭形細胞腫瘤時發現，其中14例FDCS標本中13例表達clusterin（93%），提示該抗體在樹突細胞腫瘤鑒別診斷中起重要作用。作為FDCS的一個特殊類型，IPT-like FDCT同時也表達clusterin。CD21、CD35、clusterin的陽性表達對診斷IPT-like FDCT具有決定性意義。本文報道的這例患者，其腫瘤細胞陽性表達CD21、CD35和clusterin，符合IPT-like FDCT的診斷標準。

3.3 IPT-like FDCT的發病機制 原位雜交顯示腫瘤細胞有EB病毒的陽性表達，chen等[5]采用多聚酶鏈反應，對其報道S患者進行瘤細胞LMP-1基因測定，證實了EBV基因組的存在。LMP-1基因是一種病毒癌基因，同時也是T細胞介導的細胞毒性反應的靶體。腫瘤中的 LMP-1基因常有 30bp的缺失及個別位點的點突變[1]，但并不影響蛋白的轉錄功能，反而會幫助被EB病毒感染的FDCS發生腫瘤性增生并逃避宿主的免疫監視，從而增強致腫瘤細胞的能力。另外，值得一提的是，在我國30bp缺失的LMP-1是人群的優勢型，IPT-like FDCT在東亞地區高發。本研究的一例IPT-like FDCT患者EBER原位雜交陽性，證實為EBV感染。

3.4鑒別診斷 ①濾泡樹突狀細胞肉瘤（follicular dendritic cell sarcoma， FDCS）：IPT-like FDCT好發于女性，有明顯的性別差異，一般只存在與腹腔內臟器中，而FDCS患者無明顯性別差異，可發生于淋巴結內和全身多處結外組織中。IPT-like FDCT患者常出現發熱，消瘦等臨床癥狀，腫瘤體積較大并常伴有壞死，但生物學行為較為惰性。組織學上主要以炎細胞為背景，腫瘤細胞散在分布，EB病毒檢測陽性。而FDCS組織學上多表現為瘤細胞密集，排列成席紋狀、束狀，炎細胞數量少，且只有4%的FDCS患者EB病毒檢測陽性；②炎性假瘤（inflammatory pseudotumor，IPT）：兩者鑒別困難，IPT-like FDCT與IPT的組織學表現極為相似，只是前者的梭形瘤細胞有一定的異型性，從細胞形態學特點上更像濾泡樹突細胞，有別于IPT的纖維母細胞或肌纖維母細胞，并表達FDC標記，EBER原位雜交陽性。而IPT表達SMA、Desmin，研究發現，IPT中ALK-1的陽性表達率達89%，提示ALK-1可作為診斷IPT的一項指標。結合組織學、免疫表型及EBER原位雜交可鑒別兩者；③指突狀樹突細胞肉瘤（interdigitating dentritic cell sarcoma， IDCS）：IDCS中指突狀樹突細胞增生成束狀、片狀，由梭形和卵圓形細胞纏繞而成，瘤細胞與濾泡樹突細胞相似，但瘤細胞異型性較明顯，常可見灶性出血、壞死。免疫表型表達S-100和波形蛋白，不表達CD21和CD35，結合組織學和免疫組織化學可鑒別兩者；④惡性纖維組織細胞瘤（malignant fibrous histiocytoma， MFH）：MFH一般發生于四肢和軀干的軟組織內，典型的組織學特征為梭形腫瘤細胞排列成席紋狀結構，瘤細胞有明顯異型性，核漿比明顯增高，病理性核分裂象易見，壞死明顯。免疫組織化學示瘤細胞表達CD68和溶酶體酶，不表達CD21、CD35和clusterin。

3.5治療與預后 目前對于IPT-like FDCT患者尚未建立標準的治療方案。對于局限性病變者，單純手術切除是首選治療方法，對于復發病例或手術未能根治的患者，應輔以化療或放射治療。IPT-like FDCT患者有1/3出現復發，但即使腫瘤出現復發，患者的生存時間仍很長。Chen等隨訪5例IPT-like FDCT患者1～5年，發現僅1例患者出現原位復發，還有1例患者因未進行手術治療，病情有所惡化，但在隨訪的3年內為發現轉移。可見IPT-like FDCT是一種低度惡性腫瘤。本文報道的該例IPT-like FDCT患者術后隨訪10個月，未發現復發或轉移，但因隨訪時間較短，有待進一步隨訪觀察。

參考文獻：

[1]Jaffe ES，Harris NL，Stein H，et al.World Health Organization classification of tumous [M]/Pathology and genetics of tumous of haematopoietic and lymphoid tissues.Lyon：IARC Press，2001：278-289.

[2]Cheuk W，Chan JK，Shek TW，et al.Inflammatory pseudotumor-like follicular dendritic cell tumor： adistinctive low-grade malignant intra-abdominal neoplasm with consistent Epstein Barr virus association [J].Am J Surg Pathol，2001，25（6）：721-731.

[3]陸洪芬，王堅.小腸系膜淋巴結外濾泡樹突狀細胞肉瘤[J].臨床與實驗病理雜志，2003，19（1）：22-27.

[4]Grogg KL，Las ME，kurtin PJ，et al.Clusterin epression distinguishes follicular dendtitic cell tumors from other dendritic cell neoplssma：report of a novel follicular dendritic cell marker and clinicopatholodic data on 12 additional follicular dendritic cell tumors and 6 additional interdigitating dendritic cell tumora [J].Am J Surg Pathol，2004，28（8）：988-998.

[5]Chen TC，Kuo TT，Ng KF. Follicular dendritic cell tumor of the liver： a clinicopathologic and Epstein-Barr virus study of two casea[J].Mod Pathol，2001，14（4）：354-360.

編輯/哈濤