兩種徑路治療真菌性上頜竇炎的臨床觀察

摘要：目的 探討鼻內鏡下中鼻道聯(lián)合下鼻道開窗術與柯-陸式上頜竇根治術治療真菌性上頜竇炎的療效。方法 回顧性分析我科近年來收治的65例非侵襲性真菌性上頜竇炎患者的資料， 按照不同的手術方式分為治療組：鼻內鏡下中鼻道聯(lián)合下鼻道開窗術；對照組：柯-陸式上頜竇根治術。術后隨訪3個月～1.5年，平均1年。結果 結合海口及昆明標準對手術療效進行評估，治療組40例中治愈34例，好轉5例，無效復發(fā)1例，總有效率為97.5%，復發(fā)率2.5%。對照組25例中治愈20例，好轉3例，無效復發(fā)2例，總有效率為92 %，復發(fā)率8%。兩組患者的臨床療效經統(tǒng)計學分析，差異無統(tǒng)計學意義，P>0.05。但兩組患者在手術時間、出血量、恢復時間經統(tǒng)計學分析，差異有統(tǒng)計學意義，P<0.05。且治療組除1例發(fā)現有鼻部脹痛外，無明顯不適；對照組鼻面頰部脹痛2例，面部麻木2例，牙齒酸脹及咀嚼肌無力各1例。結論 兩種術式治療真菌性上頜竇炎均能達到同樣的治療效果，但中鼻道聯(lián)合下鼻道開窗術治療真菌性上頜竇炎具有創(chuàng)傷小、恢復快、并發(fā)癥少、復發(fā)率低、平均手術時間短及出血量少的優(yōu)點，值得臨床上推廣應用。

關鍵詞：真菌球型；雙徑路；鼻內鏡術；上頜竇炎

早期真菌性上頜竇炎經典的治療方法是行柯-陸式上頜竇根治術，但由于鼻腔局部創(chuàng)傷反應大，鼻竇黏膜的生理功能難以恢復，術后出現面部腫脹、麻木、牙齒酸脹、咀嚼肌無力等不適并發(fā)癥較常見。且容易出現面頰部腫脹麻木、疼痛、上列牙麻木等術后并發(fā)癥。隨著鼻內鏡技術的開展，治療真菌性上頜竇炎多采用鼻內鏡下微創(chuàng)手術。但由于上頜竇成呈底大、口向上的椎體結構，所以采用上頜竇自然竇口的單一擴大手術，仍然無法完全窺視上頜竇腔，易使真菌團塊或菌絲殘留，導致術后復發(fā)原因[1]，已有報道顯示鼻內鏡手術治療真菌球性上頜竇炎的成功率為74%～97%不等，復發(fā)率約為3%～7%[2]；而聯(lián)合下鼻道開窗術能減少該情況的發(fā)生率。本文總結 2012年01月～2013 年 8月收治的40例真菌性上頜竇炎患者的臨床資料，同時復習25例既往行柯-陸氏手術治療真菌性上頜竇炎患者臨床資料，對二者療效進行統(tǒng)計學分析，現報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料 收集我科收治65例患者資料，男25例，女40例；年齡27～81歲，平均53.9歲。病程3個月～40年。單側發(fā)病62例，雙側發(fā)病3例，65例中伴高血壓病14例，糖尿病史3例，術前血壓血糖控制尚可，支氣管擴張合并感染1例，支氣管哮喘1例，胃癌綜合治療術后合并殘胃炎1例，雙上肺肺大皰1例，左頜下腺多形性腺瘤1例，慢性阻塞性肺疾病1例，腦血管病4例。臨床癥狀： 涕中帶血或流涕40例（62%），鼻塞40例（62%），頭痛不適14例（22%），面頰部腫痛麻木5例（8%），鼻腔異味3例（5%），發(fā)現上頜竇占位者3例（5%）。術前鼻內鏡檢查：鼻中隔偏曲19例，伴有鼻息肉10例，鼻道內有膿性分泌19例，鉤突肥大者15例，中鼻甲反向彎曲3例，中鼻甲肥大、泡狀中鼻甲者2例。所有患者術前均行鼻竇CT檢查，多見單側上頜竇竇腔內軟組織密度填充影，內可見散在點狀或片狀密度增高影。

1.2方法 采用全麻或局麻手術，伴鼻中隔偏曲者先行鼻中隔黏膜下矯正術。對中鼻甲反向彎曲者采取骨折內移術，擴大中鼻道；伴下、中鼻甲肥大者行下鼻甲成形術；伴鼻息肉及泡狀中鼻甲者予以切除息肉及泡狀中鼻甲。治療組40例采用中鼻道聯(lián)合下鼻道開窗進路手術：于0°鼻內鏡下切除鉤突，尋找上頜竇自然口并予以擴大至適當大小。更換45°或70°鼻內鏡觀察竇腔真菌情況，用吸引器、咬鉗清除竇腔內真菌團塊及粘膿性分泌物。再行下鼻道開窗：將下鼻甲略向中線骨折移位，在距下鼻甲前端約1.5cm處，用鉤突刀U型切開下鼻道黏膜，剝離子或骨鑿切開上頜竇內側壁骨質并擴大骨窗至適當大小，吸出竇腔內粘膿性液及灰褐色真菌團，并用0.9%氯化鈉沖洗竇腔。對照組25例采用柯-陸式上頜竇根治術或加鼻內鏡鼻竇開放術：鼻內鏡下切除鉤突，擴大上頜竇自然口，咬鉗及吸引器清除真菌團及粘膿液，但上頜竇內側\"死角\"未能窺及是否有殘留；經唇齦溝切口，在尖牙窩處鑿開上頜竇前壁并適度擴大骨孔，鼻內鏡經骨孔窺視上頜竇竇腔，尤其是內側\"內角\"，徹底清除竇腔內真菌團塊及異常分泌物，鑿除上頜竇內側壁骨質與下鼻道相同。

1.3術后處理 術后用凡士林紗條填塞鼻腔，靜滴抗生素3～5d，未用抗真菌藥物，于術后2～3d后取出鼻腔填塞物。術后1w行鼻內鏡下清理術腔痂皮，用碳酸氫鈉液沖洗上頜竇腔，保持鼻腔、上頜竇引流通暢。術后隨診：術后1個月內每2w復查鼻內鏡，6個月內每月1次鼻內鏡檢查，6個月后每3個月檢查1次，1年后6個月檢查1次，所有患者均隨訪3個月～1.5年。

1.4 療效評定標準 術后療效評定結合1997年海口標準及2012年昆明標準進行評定[3，4]。治愈（病情完全控制）：內鏡下病竇竇口開放良好，黏膜呈現上皮化狀態(tài)，竇腔沖洗未見異常；好轉（病情不認控制）：癥狀緩解，內鏡下見術區(qū)部分黏膜水腫、增厚、沖洗竇腔見少許膿性分泌物；無效（病情無控制）：癥狀無緩解，術區(qū)黏膜粘連，息肉形成，病竇竇口狹窄或閉鎖，沖洗見較多膿性分泌物及真菌團。

1.5統(tǒng)計學方法 對臨床數據的分析采用SPSS16.0軟件包進行處理，對兩種手術方法治療真菌性上頜竇炎的療效進行統(tǒng)計分析，采用有序等級資料的秩和檢驗，計量資料采用t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結果

2.1術后病理結果 術后經病理組織檢查均證實為真菌感染，其中大多數曲霉菌感染。

2.2疾病轉歸 治療組40例患者中，治愈34例，好轉5例，無效復發(fā)1例，與未及時復查鼻內鏡及換藥有關。對照組治愈25例，好轉3例，無效復發(fā)2例。其中對于無效復發(fā)者再次經鼻內鏡下中鼻道聯(lián)合下鼻道開窗術清除病變組織，反復換藥及沖洗術腔后治愈。

2.3 兩種術式療效評估 表1結果表明治療組有效率為97.5%，復發(fā)率2.5%，對照組有效率為92.0%，復發(fā)率8%。術后療效采評估采用等級有序資料秩和檢驗，Z檢驗統(tǒng)計量Z=0.590，P=0.555>0.05，差異無統(tǒng)計學意義。表2結果表明兩種術式的的出血量、手術時間及恢復時間，經方差齊性t檢驗，P值均小于0.05，差異有統(tǒng)計學意義。治療組除1例發(fā)現有鼻部脹痛外，余無明顯不適；而對照組出現鼻面頰部脹痛2例，面部麻木2例，牙齒酸脹及咀嚼肌無力各1例，兩種術式術后均無大出血等嚴重并發(fā)癥。綜上所述，經鼻內鏡下中鼻道聯(lián)合下鼻道開窗術與鼻內鏡下柯-陸式手術治療真菌性上頜竇炎能達到同樣的治療效果，但前者具有創(chuàng)傷小、恢復快、并發(fā)癥少、復發(fā)率低、平均手術時間短及出血量少的優(yōu)點。

3討論

近10年來，由于抗生素的不規(guī)范廣泛使用、環(huán)境污染程度的加劇，加上診療技術的不斷發(fā)展、民眾健康意識的提高及體檢的普及，真菌性上頜竇炎在臨床上的確診成上升趨勢[5]。真菌是條件致病菌，本身缺乏角化酶，難以在健康人的鼻腔、鼻竇黏膜表面定植[6]，真菌喜好酸性、低氧、潮濕、溫暖的環(huán)境，還與體內環(huán)境有密切關系[7]。常見的發(fā)病誘因為：①抗生素、免疫抑制劑、抗腫瘤藥物等長期使用，本組病例中胃癌綜合治療術后合并殘胃炎1例，糖尿病史3例，支氣管哮喘、肺部慢性疾病2例；②鼻腔局部解剖結構變異及鼻道竇口復合體的阻塞，使竇腔缺氧、竇口引流不暢，造成潮濕、缺氧、溫暖環(huán)境，易于真菌繁殖。本組病例中鼻中隔偏曲者19例，伴有鼻息肉者10例，鉤突肥大者15例，中鼻甲反向彎曲者3例，中鼻甲肥大、泡狀中鼻甲者2例。③環(huán)境因素。除了上頜竇內環(huán)境的變化外，機體的內環(huán)境也會影響疾病的發(fā)生，即鼻竇黏膜的病理學炎癥反應，稱之為：最低炎癥性反應持續(xù)狀態(tài)[8]。本組病例中，高血壓患者14例。因此可認為，除了鼻腔局部解剖結構的變異及鼻道竇口復合體結構的阻塞外，全身的基礎疾病也是是真菌性上頜竇炎的發(fā)病因素之一。

真菌性上頜竇炎的可能發(fā)病機制為：上頜竇內的病理性分泌物潴留不能經纖毛運動排除，芽孢賴此生存，加上鼻腔局部解剖結構異常及竇口鼻道復合體的阻塞，也為真菌的繁殖創(chuàng)造了適宜的條件。菌絲可侵襲鼻竇黏膜，纖毛功能喪失，加速了真菌的繁殖，大量真菌菌絲相互纏繞，最后形成真菌球。真菌球多位于上頜竇腔的底部位置，因此同時行下鼻道開窗是本次討論手術方式提供了依據。

真菌球型上頜竇炎的治療原則是徹底清除患竇內真菌球或黏蛋白和真菌碎片、病變組織，建立鼻竇寬敞永久性引流保留鼻竇正常的黏膜和骨壁。由于上頜竇口的底大口向上的特點，單純的擴大上頜竇自然口的手術徑路，仍使手術器械無法到達及鼻內鏡無法窺及上頜竇竇腔的內上角及內下角，使真菌菌絲殘留導致復發(fā)。在早期治療中，許多術者傾向于采用柯-陸氏手術，或加鼻內鏡下鼻竇開放術，手術重點是完整清除病灶，但該手術對竇腔黏膜創(chuàng)傷較大，不利于術后鼻竇生理功能的恢復[9]。而鼻內鏡手術具有微創(chuàng)、明視等特點，特別是功能性鼻內鏡手術的開展，在創(chuàng)傷少的基礎上既可以切除病灶，又達到盡量保護鼻竇、鼻腔黏膜的正常。由于上頜竇病變位置的多樣性，需借助不同角度彎曲的手術器械，仍有無法處理到的區(qū)域。治療組采用鼻內鏡下中鼻道聯(lián)合下鼻道上頜竇開窗術不僅可以從上頜竇自然口窺視存在的視野死角，而且可以徹底清除單一從上頜竇腔內器械無法處理到的區(qū)域。在開窗口形成黏膜瓣的同時，在把握適當的下鼻道窗口大小的情況下，保留大部分正常的黏膜組織，達到既能很滿意暴露上頜竇腔，使病變完全清楚，避免殘留，又可起到術后充分引流的目的，改變上頜竇腔內的低氧、溫暖、潮濕等環(huán)境。在本組病例中，通過比較兩種術式的術中出血量、手術時間、恢復時間，經t檢驗處理，P<0.05。兩種術式術后均無大出血等嚴重并發(fā)癥，但對照組術后出現面頰部脹痛、麻木、牙齒酸脹、咀嚼肌無力等并發(fā)癥較多。表明治療組具有微創(chuàng)、恢復快、復發(fā)率低、手術時間短、出血少等特點，且對竇腔黏膜損傷小，較柯-陸式手術更有優(yōu)勢。

我們從收集的臨床數據中發(fā)現：65例患者中伴有高血壓者14例（21%），由于近年來高血壓的患病率不斷增高，真菌球性上頜竇炎是否與高血壓存在尚不能排除。國外曾報道，慢性鼻炎患者多高血壓，國內的相關報道甚少。因此，對于真菌球性上頜竇炎的病因學，應該從多個方面與研究[10]。

綜上所述，手術是診療真菌性上頜竇炎的首選方案，鼻內鏡下中鼻道聯(lián)合下鼻道上頜竇開窗術能夠降低復發(fā)率、縮短手術時間、減少出血量、減少并發(fā)癥，在清除病變的同時又能起到微創(chuàng)的目的，在盡可能保留竇腔黏膜的基礎上又利于術后術腔引流，徹底清除病變，提高治愈率，療效確切，與柯陸式手術比較，更具有優(yōu)勢。值得在臨床中有廣泛推廣使用。

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編輯/申磊