點式剝脫術在大隱靜脈曲張治療中的應用及臨床療效評價

摘要：目的 研究點式剝脫術在大隱靜脈曲張疾病治療中的應用及其臨床療效。方法 將2010年9月～2012年8月我院收治的100例大隱靜脈曲張患者隨機分為兩組，對照組采用傳統的高位結扎及剝脫術組，實驗組采用點式剝脫術組。比較兩組在手術出血量、手術時間、術后并發癥及復發率方面的差異。結果 傳統的高位結扎及剝脫術和點式剝脫術治療大隱靜脈曲張均安全有效，術后1年內隨訪均無復發，但實驗組患者的術中失血量、手術時間及術后并發癥發生率均明顯低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。結論 點式抽剝術與傳統高位結扎及剝脫術相比具有創傷小、并發癥少、愈合美觀、操作簡單等優點。

關鍵詞：大隱靜脈曲張；點式抽剝術

下肢大隱靜脈曲張是普外科四大常見病之一，手術治療是目前最確切、效果最明顯的治療方法，傳統的大隱靜脈高位結扎加剝脫術療效肯定，但有創傷大、出血多、恢復慢、住院時間長等缺點。近年來諸如激光、射頻消融、腔鏡等先進設備及技術的應用，使得大隱靜脈的外科治療有了進一步的發展，但這些技術的應用需要特殊的器械和較高的醫療費用，限制了在廣大基層醫院的推廣。我們在經典的點式剝脫術的基礎上做了進一步的改良，使其具有操作簡單、費用低、效果確切、手術時間短、并發癥少、復率低等發優點。

1資料與方法

1.1一般資料 選取2010年9月～2012年8月我院收治的大隱靜脈曲張100例患者隨機分為兩組，對照組為50例61條下肢，手術采用傳統的高位結扎及剝脫術；實驗組組50例63條下肢，采用改良的點式抽剝術，上述所有患者均經下肢靜脈功能實驗：交通靜脈瓣膜功能試驗結果顯示不同程度的陽性表現，大隱靜脈瓣膜功能實驗結果顯示為陽性、深靜脈通暢試驗結果顯示陰性，所有患者術前均經血管彩色多普勒排除深靜脈通暢性功能不全。臨床表現為下肢淺靜脈迂曲、擴張，病情較重可呈團塊狀，尤其是在患者站立時最為突出。

1.2方法 術前以甲紫按曲張靜脈的粗細和走行如實標記，在大隱靜脈內踝起始處作標記，作為術中切口和剝脫的記號，防止術中由于患者取平臥位使曲張靜脈顯露不充分而造成手術遺漏。

手術均采用硬膜外麻醉，對照組采用傳統的高位結扎及剝脫術：常規結扎大隱靜脈注入股靜脈前的5條屬支，高位結扎并切斷大隱靜脈主干，自大隱靜脈主干向遠心端插入剝脫器至膝部，切開皮膚及皮下，向遠端剝脫主干大隱靜脈，在內踝處作長約1 cm橫切口，緊貼大隱靜脈游離，保護隱神經，游離出大隱靜脈后離斷，遠端結扎或縫扎，近心端插入置入剝離器，將膝下大隱靜脈主干向遠端抽剝，小腿分支曲張血管分段切開、剝脫，切口一一縫合，術畢用彈力繃帶包扎患肢。實驗組采用點式剝脫術：常規結扎大隱靜脈注入股靜脈前的5條屬支，高位結扎并切斷大隱靜脈主干，在內踝處找到大隱靜脈，作長約1 cm的橫切口，緊貼大隱靜脈游離，保護隱神經，游離出大隱靜脈后離斷，遠端雙重結扎，近心端置入剝離器直至腹股溝處，用絲線將大隱靜脈與剝離器結扎固定。驅血繃帶從足踝處纏至大腿中上端，阻斷下肢血運≤60 min。按術前標記以尖刀在標記處垂直刺入皮膚，作切口長約0.5 cm切口，以血管鉗垂直進入夾取曲張靜脈，順勢絞出。將大隱靜脈主干由近心端向遠心端抽出，如抽剝困難，可于膝部另作切口，分段抽出。小切口可用生物膠黏合，大切口予以縫合，術畢用彈力繃帶包扎患肢。兩組患者均在術后第1 d鼓勵患者臥床，抬高患肢，第2 d鼓勵下床活動，術后1 w拆除腹股溝區縫線，膝下縫線2 w拆除。

1.3觀察指標及統計學處理 記錄術中出血量，手術時間，術后并發癥 （內踝感覺障礙、瘀血、水腫），術后1年復發情況。數據采用均數±標準差（x±s）表示，各組樣本均數比較用SPSS 13.0 軟件進行方差分析，P<0.05視為差異有統計學意義。

2結果

實驗組手術時間為（67±80）min，術中出血量（34±13）mL，對照組手術時間（75±11）min，術中出血量（64±29）mL，實驗組術后內踝皮膚感覺障礙、術后瘀血及患肢水腫共12例，對照組25例。術后1年內隨診，兩組均無復發。實驗組在平均手術時間、術中出血量、術后并發癥發生率方面均明顯低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表1。

3討論

大隱靜脈曲張是外科常見疾病之一，多由靜脈壁軟弱、瓣膜缺陷及靜脈內壓力升高而引發。若不及時治療，容易引發血栓性靜脈炎、靜脈破裂出血、濕疹或潰瘍等各種并發癥。手術是治療大隱靜脈曲張的有效方法，高位結扎和剝脫術被認為是最佳的方法[1]。傳統的手術方法是先在大隱靜脈根部斷扎其分支及主干，采用靜脈剝脫器向遠端插入，小腿部位的曲張靜脈團采用分段剝脫，該方法在腿部創傷大，切口長，留有較大的瘢痕，在剝除過程中因遠端仍有血流向大隱靜脈回流，容易導致快速出血，失血量較多。大隱靜脈腔內有9～15對瓣膜，向遠心端插入剝脫器，往往因靜脈受阻而不能到達遠距離，此外傳統方法偶有誤將股靜脈認為大隱靜脈而結扎。隨著人們對大隱靜脈曲張的研究逐步深入，對該疾病的認識逐步提高，對傳統的手術方法進行了不斷的改進，出現了多種改良手術方式。其中包括腔內激光治療、腔內射頻治療、腔鏡交通支手術等微創治療方法，但因依賴于特殊的器械，費用高，較難在基層醫院推廣。本文采用的點式剝脫術，與傳統手術相比具有以下優點：①曲張靜脈抽剝干凈、徹底，點式切口即可滿足小腿部多發性嚴重交通靜脈瓣功能不全所致的靜脈曲張[2]；②操作簡單、安全、可靠，明顯縮短了手術時間和住院時間；③顯著減小了手術創口，術后瘢痕小，恢復快，完全達到部分女性患者要求的美容目的；④順行插入剝脫器，使剝脫器在大隱靜脈主干內推進異常順暢，一般均可達到腹股溝位置，從而保證了主干全程完整剝脫，同時不易將股靜脈誤認為大隱靜脈而結扎離斷；⑤術中出血少，術野清晰，減少手術時間，有利于術后的恢復，并降低血栓形成[3-4]；⑥手術費用低廉，操作簡單，不需要特殊設備和器械，適宜基層醫院的開展。

本組點式剝脫法需注意以下幾點：①處理腹股溝大隱靜脈時應在淺筋膜與深筋膜之間進行，避免損傷深靜脈及股動脈，必要時從踝部向近心端插入剝脫器至大隱靜脈根部時，再斷扎大隱靜脈；②驅血繃帶驅血時間不要超過60 min；③術前標記一定到位；④術后包扎松緊適宜，既不出血也不影響下肢血運。

綜上所述，點式剝脫法治療大隱靜脈曲張具有治療效果確切、損傷小、美觀、手術時間短、出血量少等優點，同時方法易于掌握，便于在基層醫院推廣。

參考文獻：

[1]何財富，魯俊，張志平.大隱靜脈高位結扎加點式抽剝術治療大隱靜脈曲張87例[J].實用醫學雜志， 2007， 23（18）： 2927-2928.

[2]張雁，徐佩松.大隱靜脈高位結扎順行點式抽剝術的應用價值[J].河北聯合大學學報（醫學版），2012，14（2）：216-217.

[3]Min RJ， Khilnani N， Zimmet SE， et al. Endovenous laser treatment of saphenous vein l'eflUX\"long-term results[J]. J Vasc Ira Radiol， 2003， 14（8）： 991-996.

[4]Bergan JJ， Kumins NH， Owens EL， et al. Surgical and endovaseular treatment of lower extremity venous insufficiency[J]. J Vasc int Radiol，2002，13（6）：563-568.編輯/張燕