認(rèn)知護(hù)理干預(yù)對血管性輕度認(rèn)知障礙患者執(zhí)行功能的影響

摘要：目的 觀察認(rèn)知護(hù)理干預(yù)對血管性輕度認(rèn)知障礙執(zhí)行功能的作用。方法 將60例血管性輕度認(rèn)知障礙患者按隨機(jī)數(shù)字表均勻分成對照組（常規(guī)治療）和觀察組（常規(guī)治療加上認(rèn)知護(hù)理干預(yù)）。觀察CLOX1以了解執(zhí)行功能。對治療結(jié)果采用意向性分析法（ITT）。結(jié)果 對于血管性輕度認(rèn)知障礙患者，兩組都能明顯提高執(zhí)行功能（P<0.01），而觀察組優(yōu)于常規(guī)組（P<0.05）。結(jié)論 認(rèn)知護(hù)理干預(yù)有助于改善血管性輕度認(rèn)知障礙的認(rèn)知功能。

關(guān)鍵詞：護(hù)理；血管性；認(rèn)知功能障礙

血管性認(rèn)知障礙（VCI）是血管因素導(dǎo)致或與之伴隨的認(rèn)知功能損害，主要分為血管性輕度認(rèn)知障礙（vascular mild cognitive impairment，VMCI）和血管性癡呆（Vascular dementia，VD）。VMCI是腦卒中患者最常見的表現(xiàn)之一，卒中后認(rèn)知障礙發(fā)生率較高，對患者的神經(jīng)功能及生活質(zhì)量有明顯的影響[1]，影響卒中預(yù)后，影響患者的全面康復(fù)，其轉(zhuǎn)變成VD的發(fā)生率較高。故此，有必要積極診斷、治療VCI，而這關(guān)鍵是干預(yù)VMCI。由于VMCI患者認(rèn)知障礙較輕，并且以執(zhí)行功能障礙而非記憶障礙為主，常被臨床醫(yī)務(wù)人員所忽視。因此，在臨床護(hù)理上應(yīng)重視認(rèn)知護(hù)理干預(yù)，以提高治療效果。本研究旨在探討認(rèn)知護(hù)理干預(yù)對VMCI的作用，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 2010年10月～2012年6月在本院神經(jīng)內(nèi)科與康復(fù)科住院的輕度血管性認(rèn)知障礙患者60例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合第四次全國腦血管病學(xué)術(shù)會議制定的腦血管病診斷標(biāo)準(zhǔn)中關(guān)于相當(dāng)于腦梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，經(jīng)頭顱CT和/或MRI證實(shí)腦梗死；符合輕度血管性認(rèn)知障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；②病程在3w～3個月；③年齡55～75歲；④文化程度為小學(xué)以上；⑤明確的新發(fā)腦血管病證據(jù)；⑥Hanchiski評分>7分；⑦臨床癡呆評定量表（Clinical Dementia Rating ，CDR）評分為0.5分；⑧知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①不能完成評估者，如意識障礙，嚴(yán)重視力、聽力障礙等；②此次發(fā)病前即已知存在或可疑認(rèn)知障礙；③合并有肝、腎、心、造血系統(tǒng)和內(nèi)分泌系統(tǒng)嚴(yán)重原發(fā)性疾病及惡性腫瘤；④患神經(jīng)癥；⑤患精神病；⑥大量飲酒、濫用藥物。

1.2方法 將60例受試者隨機(jī)分組，每組30例。

1.2.1 對照組 采用統(tǒng)一的基礎(chǔ)治療。常規(guī)用藥，并采用肢體偏癱綜合訓(xùn)練、針刺、神經(jīng)肌肉電刺激，5次/w，周六周日休息，康復(fù)治療由康復(fù)科完成。3w為1療程。

1.2.2觀察組 在以上常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用認(rèn)知護(hù)理干預(yù)。①玩撲克游戲：去掉花牌后取三張不同的牌，隨意放于桌上，選取其中的一張牌讓患者記住。然后把這三張牌倒扣在桌上，由護(hù)士隨意更換位置，然后讓患者報(bào)出記住的牌在哪兒。猜對了為正確。根據(jù)患者的認(rèn)知能力可以增加難度，如增加牌的數(shù)量，變換牌位置的次數(shù)和速度；②床邊作業(yè)訓(xùn)練：要根據(jù)患者的興趣與愛好，有針對性地讓患者做一些手工勞動，如繪畫、刺繡、書法等，有助于訓(xùn)練患者的注意力和執(zhí)行功能，并產(chǎn)生成就感。認(rèn)知障礙患者的日常生活能力相對更差，可安排與日常生活有關(guān)的事情，如洗漱、吃飯、穿衣服和襪子、床椅轉(zhuǎn)移等[4-5]；③鼓勵患者看電視、看報(bào)、收聽廣播等，可促進(jìn)患者的思維運(yùn)轉(zhuǎn)，增加事物的相關(guān)聯(lián)系，以及注意力；④有意識地詢問患者外出（如康復(fù)、檢查等）的時間、地點(diǎn)，以提高空間定向、時間定向的能力；⑤生活方式指導(dǎo)：指導(dǎo)患者養(yǎng)成良好的生活及飲食習(xí)慣，指導(dǎo)患者及家屬盡量低鹽、低脂飲食，吃清淡易消化的食物，多吃新鮮水果及蔬菜，少吃油炸食品，避免食用油條及含鋁食品，多吃核桃、瓜子等補(bǔ)腦食品[6]；⑥太溪穴的穴位按摩：5次/w，周六周日休息，3w為1療程。

1.2.3觀察指標(biāo) 畫鐘測驗(yàn)：Royall's CLOX[7]的CLOX1，主要評估執(zhí)行功能。檢查時先讓被檢者\(yùn)"畫一個鐘表的表盤，把12個數(shù)字寫在正確的位置，三個指針指向1點(diǎn)45分。\"評分方法：鐘表的輪廓（3分）、數(shù)字（6分）和指針（6分）三大部分，結(jié)果記為\"CLOX1\"，總分為15分，分?jǐn)?shù)越低表明認(rèn)知障礙越重。

目前國際上普遍采用四分法計(jì)分：畫出閉鎖的圓（表盤），1分；將數(shù)字安置在表盤上的正確位置，1分；表盤上12個數(shù)字正確，1分；將指針安置在正確的位置，1分。3～4分表明認(rèn)知水平正常，0～2分則表明認(rèn)知水平下降。畫鐘測驗(yàn)看似簡單，完成它卻需要很多認(rèn)知過程參與。本測驗(yàn)的文化相關(guān)性很小，不管是什么語言，什么文化程度，只要能夠聽懂簡單的提示語，都能按要求畫出鐘來。患者容易接受，醫(yī)生也易于掌握，假如一個智力正常的老年人突然畫不出一個完整的鐘，他的認(rèn)知水平肯定是下降了。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS11.5統(tǒng)計(jì)軟件包對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理。采用意向性分析（intention to analysis， ITT），將所有的受試病例包括脫落病例納入最后的分析。計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)，組內(nèi)前后比較用配對t檢驗(yàn)，兩組間均數(shù)比較采用獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1兩組基線情況比較 兩組一般資料見表1。各組患者的性別、年齡、病程上，顯示兩組之間無顯著性差異（P>0.05），具有可比性。觀察組和對照組各有2例、3例中途出院，導(dǎo)致脫落，均否認(rèn)是因?yàn)橹委煙o效而出院。各組均未出現(xiàn)因?yàn)閲?yán)重不良反應(yīng)或其他嚴(yán)重并發(fā)癥而終止試驗(yàn)情況。按照意向性分析原則所有受試者均納入最后的分析中。CLOX1比較結(jié)果見表2。

2.2兩組療效比較 兩組治療前無差別，P>0.05。兩組治療前后CLOX1改變差異有顯著性意義，P<0.01。治療后組間比較，P<0.05，差異有顯著性意義，說明觀察組在提高CLOX1方面優(yōu)于對照組。

3 討論

結(jié)果顯示，常規(guī)治療和常規(guī)治療+認(rèn)知護(hù)理干預(yù)對于血管性輕度認(rèn)知障礙患者都能可提高執(zhí)行功能，但加上認(rèn)知護(hù)理干預(yù)組效果更好。說明認(rèn)知護(hù)理干預(yù)有助于改善血管性輕度認(rèn)知障礙的認(rèn)知功能。

輕度認(rèn)知障礙為當(dāng)前癡呆及認(rèn)知障礙研究的熱點(diǎn)[8]。而更多的關(guān)注的是遺忘型輕度認(rèn)知障礙，即狹義講的輕度認(rèn)知障礙，而對血管性輕度認(rèn)知障礙關(guān)注的較少。腦血管病的危險(xiǎn)因素和腦血管病本身都是VCI的主要病因[9]。中國每年新發(fā)腦卒中患者約200萬人，存活數(shù)約600～700萬，其中大約90%的患者出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙，表現(xiàn)包括執(zhí)行功能下降、注意障礙、忽略等。腦卒中是認(rèn)知障礙的重要原因之一[10]。血管性癡呆（VD）長久以來受到廣泛關(guān)注。隨著研究的深入，工作的重心轉(zhuǎn)移到其早期階段-血管性輕度認(rèn)知障礙（也有稱為無癡呆型血管性認(rèn)知障礙）上來，及早識別和干預(yù)VMCI可能延緩甚至阻止癡呆的發(fā)生[11]，因此具有重要的臨床和社會意義。血管性認(rèn)知障礙以執(zhí)行功能障礙為主，故本研究選擇了考察執(zhí)行功能的量表Royall's CLOX的CLOX1，該量表操作簡單、實(shí)用、有良好信度。

腦梗死后的輕度認(rèn)知障礙患者往往同時也有肢體偏癱，這也是需繼續(xù)住院治療的主要原因。所以采用了肢體偏癱綜合訓(xùn)練、針刺、神經(jīng)肌肉電刺激等常規(guī)康復(fù)治療。由于腦梗死后的輕度認(rèn)知障礙患者的認(rèn)知功能下降不明顯，而大家熟知的記憶力在相當(dāng)多的患者并沒有受損。因此，常常被醫(yī)生、患者所忽略，常常不被治療。認(rèn)知訓(xùn)練包括計(jì)算機(jī)輔助訓(xùn)練常常會損傷患者的自尊而被拒絕。針刺由于是治療卒中后偏癱的主要手段，容易被患者所接受。所以該研究采用了以前所研究中所用的調(diào)神通絡(luò)針刺法[12]，既可以治療卒中后偏癱，又可以解決卒中后認(rèn)知功能障礙。而藥物中的活血藥往往對認(rèn)知功能的改善有一定的益處。故此，兩組治療后的認(rèn)知功能都有明顯的改善。

本研究顯示，在病房中給予VMCI患者認(rèn)知護(hù)理干預(yù)，可以增加療效。腦梗死后的輕度認(rèn)知障礙和基于阿爾茨海默病（Alzheimer's disease， AD）的遺忘型輕度認(rèn)知障礙有一定的差別。尤其是后者主要表現(xiàn)為記憶的障礙，而前者更多的是注意和執(zhí)行障礙。故認(rèn)知護(hù)理干預(yù)必須要注意這一點(diǎn)。心理護(hù)理等多項(xiàng)針對性護(hù)理干預(yù)措施，可改善血管性認(rèn)知功能損害非癡呆患者的認(rèn)知功能，但仍然采用了記憶訓(xùn)練來干預(yù)[4，13]，這有一定的局限性。本研究采用了游戲、作業(yè)、日常生活能力訓(xùn)練、信息獲取（如電視、書報(bào)等）、時間空間定向力等方面來提高腦梗死后的認(rèn)知障礙，采用這種游戲和日常生活中的護(hù)理干預(yù)而非相對枯燥的認(rèn)知訓(xùn)練，更利于患者接受，也不至于損傷患者的自尊。在護(hù)理工作中，要尊重患者，語氣溫和、動作輕柔，避免命令口吻和強(qiáng)制性動作，建立一種輕松、愉悅的氛圍，避免加重心理精神障礙。要經(jīng)常給予肯定、鼓勵和表揚(yáng)，使患者保持最佳情緒狀態(tài)和最佳思維活躍狀態(tài)[4]。并且在飲食上慎食能使認(rèn)知功能受損的食物，而服用一些改善認(rèn)知功能的核桃等。近年來我們對腎經(jīng)原穴太溪穴對認(rèn)知障礙的作用機(jī)制進(jìn)行了大量研究，發(fā)現(xiàn)對認(rèn)知腦功能區(qū)的激活有明顯作用[14-15]。所以我們也要求患者進(jìn)行太溪穴的穴位按摩，這也是一個簡便、易操作的方法。

總之，認(rèn)知護(hù)理干預(yù)有助于改善血管性輕度認(rèn)知障礙的認(rèn)知功能。

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編輯/哈濤