膀胱癌雙源CT診斷與臨床意義

摘要：目的 探討雙源CT檢查方法對發現膀胱癌的價值，建立合理的膀胱癌CT檢查程序。方法 臨床研究分析，對懷疑膀胱癌患者32例進行雙源CT檢查，在膀胱充分充盈后，行CT平掃和增強掃描（包括動脈期、靜脈期、平衡期、多排泄期）。將不同時相的數據分別應用多層面后重建技術（MPR）處理方式觀察膀胱壁，分別記錄病變的數目、位置、大小等。評價雙源CT對膀胱腫瘤的檢出情況。結果 32例膀胱癌患者經手術證實54枚腫瘤。平掃MPR、動脈期MPR、靜脈期MPR、平衡期MPR、多排泄期MPR五種方式對膀胱癌的檢出率分別為68.52%、88.89%、92.59%、90.74%、94.44%。平掃MPR的檢出率明顯低于其他四種方式（P<0.05）。結論 雙源CT成像提高了診斷膀胱癌的準確性，是診斷膀胱癌安全、無創、可靠的方法，應作為膀胱癌首選的影像學檢查方法之一。

關鍵詞：膀胱癌；螺旋計算機；診斷

膀胱腫瘤是泌尿系統常見的惡性腫瘤，其復發率較高，而浸潤性生長的腫瘤其惡性程度高、進展快、生存率低。CT是臨床常用的膀胱癌檢查手段，近年來隨著CT重建技術的快速發展，雙源CT成像應用使膀胱癌的診斷準確性明顯提高。

1資料與方法

1.1一般資料 回顧分析2011年9月～2013年6月收治的32例膀胱腫瘤患者（32例均為初次發病），其中男25例， 女7例，年齡36～82歲，平均年齡64.75歲。其中單發病灶者有16例（ 50% ） ，多發病灶者有16例（50%），總計癌灶54個。患者平時無癥狀查體時發現6例（18.75% ），有無痛肉眼血尿病史者26例（ 81.25% ）。32例均行CT檢查后1w內進行手術治療，術后病理結果：移行細胞癌31例（其中1例并發輸尿管癌），腺癌1例。

1.2方法

1.2.1儀器設備 雙源CT（SIEMENS Somatom Definition）。

1.2.2方法 32例患者檢查前常規禁食8 h，檢查前患者在1.5～2 h內飲水1000～1500 mL，待患者有尿意時行CT檢查，先行CT平掃，再推注增強對比劑碘海醇85～95 mL，流速3.5～4.0 mL/s。分別于開始注藥后20～25 s（動脈期）、60～70 s（靜脈期）、3～5 min（平衡期）掃描。患者由仰臥轉為俯臥，再轉為仰臥，連續轉變體位數次，15 min后再行CT掃描（多排泄期）。掃描參數：Pitch：0.9，管電壓120 KV，有效管電流260 mA，層厚5 mm。掃描范圍為雙側腎臟、輸尿管及膀胱。原始數據傳輸至工作站進行重建，重組MPR圖像，重組間隔0.6 mm，層厚0.6 mm。在不同時相各種后處理圖像上觀察膀胱壁，記錄病變的數目、位置、大小等。分別評價雙源CT不同時相各種后處理圖像對膀胱腫瘤的檢出情況。

1.3統計學方法 應用SPSS 18.0統計軟件進行統計分析。

2結果

2.1 CT所見 CT平掃MPR圖像發現膀胱腫物37枚（37/54，68.52%），其中腫瘤最大徑>10 mm者22枚（22/22，100%）；腫瘤最大徑≤10 mm且>5 mm者13枚且（13/23，56.52%），腫瘤最大徑≤5者2枚（2/9，22.2%）。增強CT掃描，動脈期膀胱腫瘤呈不均勻強化，CT值較平掃時增加（40.1±15.5）Hu。動脈期MPR圖像發現膀胱腫物48枚（48/54，88.89%），漏診6枚，最大徑2～8 mm；靜脈期CT值較平掃時增加（65.4±20.2）Hu。靜脈期MPR圖像發現膀胱腫物50枚（50/54，92.59%），漏診4枚，最大徑2～6 mm；平衡期增強掃描MPR圖像診斷膀胱腫物為49枚（49/54，90.74%），漏診5枚，最大徑2～8 mm；多排泄期：膀胱內充盈高密度的液體，腫瘤相對呈低密度充盈缺損。MPR圖像發現腫物51枚（51/54，94.44%），漏診3枚，最大徑2～3 mm，CT不同時相及后處理圖像，見圖1～4。

平掃MPR、動脈期MPR、靜脈期MPR、平衡期MPR、多排泄期MPR五種方式對膀胱癌的檢出率不盡相同，且存在統計學差異。5種檢查方式比較結果顯示，平掃MPR的檢出率明顯低于其他四種方式，有統計學意義。動脈期MPR、靜脈期MPR、平衡期MPR、多排泄期MPR方式對膀胱癌的檢出率無統計學差異，見表1。

2.2術中所見 ①病灶部位：膀胱三角區5例、頂壁2例、后壁5例、前壁8例和側壁34例；②病灶大小：可測量病灶共54枚，大小0.2～6.0 cm。最大徑≤10 mm的腫瘤32枚，其中9枚最大徑≤5 mm。22枚腫瘤最徑>10 mm；③病灶形態：本組病例中腫瘤的形態主要為菜花狀，乳頭狀，丘地狀。其中菜花狀占大部分，為42枚，占腫瘤總數的77.78%；④病灶基底：有蒂的腫瘤為38例、寬基底腫瘤16例。

3討論

膀胱癌是泌尿系腫瘤中常見的惡性腫瘤之一，膀胱癌高發的年齡段為50～70歲，>40歲的患者約占93%，多數以無痛性肉眼血尿就診。膀胱癌治療前準確判斷腫瘤所在部位、大小、數目、形態、侵襲程度及有無轉移，是非常必要的。膀胱鏡被認為是評價膀胱及其病變的\"金標準\"，但也有局限性。傳統CT及單螺旋CT在診斷病灶、顯示病灶等方面都存在一定的局限性。雙源CT成像依靠其清晰的成像及后處理技術能準確顯示膀胱腫瘤部位、大小及數目，并且能精確顯示腫瘤侵及肌層，膀胱壁外組織或器官及淋巴結轉移情況，大大提高了膀胱癌的檢出率，具有重要臨床價值。

3.1幾種常用診斷方法的對比 膀胱癌的診斷方法主要包括B超、CT、MRI、膀胱鏡等各種檢查手段均有其優缺點：B超對診斷位于膀胱壁及突入膀胱內的腫瘤陽性率較高，但圖像及病變檢出率受腸氣干擾及患者肥胖程度影響；位于前壁、頂壁病變易被漏診；無法鑒別炎性水腫型膀胱壁肥厚、小梁形成或腫瘤；微小病灶不能顯示；膀胱壁充盈不佳時，檢查效果不好，對不能憋尿患者診斷不明確。B超可作為膀胱占位病變的初步篩查手段。MRI具有良好的軟組織分辨率，有一定的反應組織特異性的潛能，能直接顯示三維空間圖像，無損傷性等優點，對膀胱癌的診斷及分期有重要價值。對膀胱癌的分期，特別是在判斷腫瘤膀胱壁內的侵犯深度及腫瘤對盆腔臟器的侵犯方面，MRI具有重要作用。但MRI有其局限性：如價格昂貴；檢查時間長，患者難以耐受；受化學位移尾影的影像；體內有金屬物體者不能行MRI檢查。膀胱鏡能直接觀察病變大小、形態，并且可進行活檢獲得病理學診斷，但不能判斷病變對膀胱壁外組織臟器的侵犯成噸，不能檢出盆腔淋巴結的情況。另外硬性膀胱鏡存在視野盲區，對膀胱頸部判斷困難。CT對病灶的檢出與病灶大小類型，以及膀胱的充盈狀態有關。絕大多數病灶呈菜花狀，多數病灶為廣基底改變。平掃時絕大多數病灶為等密度，如病灶較小或膀胱充盈狀態欠佳容易遺漏病變。膀胱鏡檢查是膀胱腫瘤診斷的重要手段，但其為有創檢查，常會出現鏡下血尿或肉眼血尿等合并癥，嚴重者可能出現發熱、尿道或膀胱的損傷，致使很多膀胱腫瘤患者不愿行膀胱鏡檢查。

3.2雙源CT成像的優勢 雙源CT成像可以從軸位、冠狀位、失狀位及各種角度觀察腫瘤的部位、大小、數目及與周圍組織、器官的關系，與傳統的軸位CT相比具有以下優勢[3]：①掃描速度快，密度分辨率高，圖像清晰，對常規CT檢查中因為尿液充盈不理想影響病灶檢出者，不易漏診；②對膀胱壁外浸潤及淋巴結轉移的診斷準確率高；③更加準確了解病變形態、大小，為手術治療提供更加可靠依據；④對突入膀胱內臨近前列腺占位病變可準確區分出腫物來源于膀胱還是前列腺組織；⑤對于特殊部位顯示更加清晰、準確；傳統的軸位CT圖像與膀胱底布和膀胱頸部平面平行，無法對上述兩部位的病灶做出準確評價，容易造成漏診及誤診。雙源CT依靠其強大的三維重建功能，能清晰顯示膀胱底部及頸部正常結構與病變，明顯增加診斷準確率；⑥增強造影劑排泄進入輸尿管和膀胱后，可清晰顯示輸尿管形態，輸尿管有無狹窄、擴張及占位，準確評價輸尿管末端受累情況；⑦增強掃描對于術前分期具有重要價值，對膀胱癌的診斷及治療具有重要臨床價值。

3.3膀胱癌的臨床特征 本組病例中，CT平掃MPR圖像對膀胱腫瘤的檢出率為68.52%，對于最大徑≤5 mm的腫瘤檢出率僅為（2/9，22.2%）。膀胱腫瘤與膀胱壁、膀胱內容之間缺少天然密度對比，極易漏診。因此平掃CT圖像對膀胱及其病變的評價是不準確的，尤其對最大徑≤5 mm，腫瘤的漏診幾率很高。增強CT動脈期、靜脈期、平衡期、多排泄期掃描圖像，膀胱腫瘤檢出率無統計學差異。漏診主要原因是腫物較小，且多以廣基底匍匐于膀胱壁，與強化的膀胱壁之間密度對比差所致。此外，膀胱下壁與前列腺緊密相連，影響對下壁腫瘤的觀察因腫瘤本身或炎癥等原因造成膀胱充盈不良，膀胱壁未充分展開，也是導致漏診的原因之一。對于較小病灶，若圖像重組厚度過大，而重疊率過小，則容易造成漏診。

動脈期、靜脈期、平衡期、多排泄期MPR圖像上，膀胱腫瘤的檢出情況雖然一致，但靜脈期腫物強化更明顯，與鄰近膀胱壁的密度對比更強烈，更利于病灶的發現和觀察。平衡期膀胱內造影劑混合不均勻，不能完整顯示膀胱內充滿造影劑影像，平掃MPR圖像膀胱腫瘤的檢出率明顯低于多期增強掃描MPR的檢出率。因此，我們認為膀胱CT檢查可以不行平掃、動脈期、平衡期掃描，只掃描靜脈期、多排泄期。這樣在準確評估腫瘤同時，減少了受檢者的輻射劑量，也減少了閱片醫師的工作量。不僅可以發現膀胱腫物，還可以多角度地觀察腫物，評估腫瘤外侵情況及其與鄰近結構的關系，判斷有無區域淋巴結或遠處轉移等，對術前明確膀胱腫瘤范圍，行腫瘤TNM分期及指導方案的選擇具有一定的價值[4-5]。這些正是應用雙源螺旋CT后處理圖像評價膀胱腫瘤較之傳統膀胱鏡具有的優勢所在。

總之，雙源CT成像提高了診斷膀胱癌的準確性。在膀胱充分充盈及其內容密度均勻的前提下，行全泌尿系統掃描，應用后處理技術分別重組靜脈期、多排泄期掃描圖像，是診斷膀胱癌安全、無創、可靠的方法，應作為膀胱癌首選的影像學檢查方法之一。

參考文獻：

[1]郝楠馨，諸靜其，曹開明，等.膀胱癌的多層螺旋CT征象與病理表現的關系[J].中國醫學影像學雜志，2009，17（2）：372-375.

[2]李建生，李康印，陳虎義，等.螺旋CT三維成像對膀胱愛的診斷價值[J]放射學實踐，2002，17（1）：47-48.

[3]Yazgan C，Fitoz S，Atasoy C，et al.Virtual cystoscopy in the evaluation of bladder tumors[J].Clin Imaging，2004，28（2）：138-142.

[4]Marini M，Stasolla，A，D Aprile MR ，et al.CT cystoscopy in the evaluation of bladder tumors[J].J Exp Clin Cancer Res，2008，22（1）：135-39.編輯/張燕