免疫組化在纖支鏡活檢標本小細胞肺癌病理診斷中的應用

摘要：目的 探討纖支鏡活檢標本小細胞肺癌的臨床、病理形態學和免疫組化特征。方法 對31例纖支鏡活檢確診的小細胞肺癌進行回顧性分析，以經典型類癌、不典型類癌、轉移性腎細胞癌及惡性淋巴瘤各1例作為對照，復習其臨床病理資料及免疫組化結果。結果 小細胞肺癌細胞常陽性表達TTF1、AE1/AE3、SY、CgA、CD56，KI67核增殖指數多在50%以上，余抗體LCA、CD20、CD3、ALK、CD30、RCC、VIM、CD10陰性。結論 免疫組化對纖支鏡活檢標本小細胞肺癌的病理診斷很有幫助，并能與其他肺原發或轉移小細胞性惡性腫瘤進行鑒別。

關鍵詞：纖支鏡；活檢；小細胞；腫瘤；免疫組化；病理診斷

肺癌是我國最常見惡性腫瘤之一，近年來其發病率和病死率不斷上升。小細胞肺癌（SCLC）占全部肺癌的15%～20%，是一種高度惡性腫瘤，生長迅速，可早期發生轉移，目前主要采取以化療和放療為主的綜合治療措施[1]。隨著醫學科學的不斷進步和臨床需求，纖支鏡活檢技術在肺部疾患如腫瘤病理診斷中的應用越來越廣泛。多數情況下，SCLC經過病理醫師光鏡下閱片就能得到確診。少數情況下因腫瘤細胞量少、壞死及受機械擠壓變形等因素的影響，難于僅憑HE切片確診，此時需借助免疫組化標記進行輔助診斷，并與肺原發系列小細胞性惡性腫瘤及轉移瘤鑒別。

1資料與方法

1.1一般資料 選擇2010年1月～2012年1月我院收治的經纖支鏡活檢確診的小細胞惡性腫瘤患者，共35例，其中住院患者33例，門診2例，男性25例，女性10例。確診為SCLC的31例，經典型類癌1例，不典型類癌1例，轉移性腎透明細胞癌（RCC）1例，ALK+間變性大細胞淋巴瘤（ALCL）1例。臨床表現根據發生頻率高低依次為咳嗽、氣促、痰血或咯血、胸痛、胸悶，個別伴發熱、聲嘶，無明顯肺部癥狀2例。臨床首診為肺癌的22例，結核3例，炎癥6例；\"高血壓病\"、\"四肢乏力\"、頸部腫塊各1例，因反復上腹痛伴黑便而診斷為\"消化性潰瘍\"1例。上述所有不同類型肺原發癌的患者年齡40～78歲，平均60.53歲，伴有不同程度胸腔積液的5例。肺癌TNM分期，30例處于Ⅲ、Ⅳ期，3例Ⅱ期（含經典型和不典型類癌各1例）；RCC和ALCL患者均為男性，年齡分別76和49歲。

胸部CT：多表現為肺部團塊狀、斑片狀或大片密度增高影或占位，伴或不伴支氣管閉塞或狹窄及肺不張。部分病例縱膈或肺門淋巴結增大考慮轉移；影像學提示肝轉移的2例，其中1例同時伴右腎上腺轉移。支氣管活檢部位：右上葉3例，右中葉2例，右下葉6例，右中下葉3例，右主1例，左上葉3例，左下葉6例，左舌葉4例，左主4例。表現為新生物生長的20例，其中伴支氣管堵塞者8例，伴管腔狹窄者12例；粘膜顆粒狀或粗糙者11例。活檢易出血者14例。

1.2方法 標本均經過4%的中性甲醛固定、石蠟包埋及常規連續切片。切片經脫蠟、水化后放入PBS沖洗，檸檬酸緩沖液中微波處理修復；以3%的過氧化氫室溫孵育10 min阻斷內源性過氧化物酶，依次加入抗體室溫孵育，PBS沖洗，DAB顯色，蘇木精復染，光鏡下觀察。用已知的陽性切片作為陽性對照，PBS代替一抗作為空白對照。全部單克隆抗體SP法試劑盒均購自福州邁新生物技術開發公司。

1.3免疫組化判讀 結果由兩位病理醫師獨立觀察每張免疫組化切片后做出判斷。CD56、CgA、Syn、CD10、CD30、RCC的陽性表達均為細胞膜和（或）胞漿出現棕黃色顆粒沉積；ALK陽性定位于胞質/胞核；LCA、CD20、CD3陽性定位于包膜；Vim陽性定位于胞質；TTF-1、Ki67陽性定位于細胞核。陽性表達判斷標準見文獻[2]。

2結果

2.1巨檢 組織1～8粒，每粒組織直徑0.01～0.1 cm，灰白色或灰白灰褐色。

2.2鏡檢 31例確診的SCLC活檢標本，光鏡下最突出的特征：粘膜下纖維間質或平滑肌束中見胞核深染、異型、小的瘤細胞呈不規則巢狀、條索狀或片狀浸潤性生長，胞核圓形或卵圓形淋巴細胞樣、雀麥形或因受擠壓而成不規則形，擠壓嚴重的牽拉呈深藍色絲狀，染色質致密、細顆粒狀，核仁不明顯，瘤細胞僅2～3倍淋巴細胞大小。少數病例可見瘤細胞圍繞血管排列和菊形團結構，或伴有不同程度腫瘤性凝固性壞死。間質改變有瘤組織中可見較多血管增生，多為擴張的毛細血管或血竇，并伴有癌性纖維間質反應。因染色較深，核分裂像計數不易判斷。上述患者均同時進行纖支鏡刷片細胞學檢查作為對照，涂片發現SCLC的有16例，高疑11例；發現癌細胞，傾向鱗癌的1例；未發現癌細胞的3例。陽性率90.3%。

經典型類癌患者，光鏡下見瘤組織排列呈緞帶樣、條索狀，小的玫瑰花環樣微小腺泡狀或器官樣，間質富于血竇，瘤細胞形態溫和、單形性明顯，胞漿較豐富、透明或粉紅色顆粒樣；胞核圓形、多角形或梭形，染色質粗糙點彩狀（椒鹽狀），偶見小的核仁。核分裂像1～2個/10 HPF，腫瘤壞死不明顯。

不典型類癌患者鏡檢：瘤組織呈不規則巢狀、片狀浸潤性生長，或圍繞血管排列，瘤細胞異型性比經典型類癌更明顯，核漿比更高，可見明顯核仁。瘤巢中央見小灶粉刺樣壞死。核分裂像多>5個/10 HPF。

肺轉移性腎細胞癌患者鏡檢：瘤組織呈不規則巢狀、腺泡狀、條索狀或片狀排列，瘤細胞胞漿透亮，胞核中位，圓形或卵圓形，淋巴細胞大小，無明顯異型性。無腫瘤壞死，核分裂不易見，間質富于血管或血竇，并見較多新生血管。

惡性淋巴瘤患者鏡檢：粘膜下見深染明顯異型淋巴樣細胞彌漫性浸潤，沒有成巢的特點，瘤細胞大、胞界清楚，核圓形或腎形，核仁顯著，伴有小血管增生，部分瘤細胞已擠壓變形。該病例除了發現雙肺部多發結節、右肺門及縱膈淋巴結腫大外，同時發現左頜下腫大淋巴結一枚，約1.5 cm×2.0 cm大小，請耳鼻喉科會診，取活檢證實為惡性淋巴瘤，與纖支鏡活檢病變一致。

2.3免疫組化結果 SCLC組別中，4例未做免疫組化標記，因光鏡下形態學典型而直接診斷為SCLC，余27例均行免疫組化檢測，結果為CK、CD56恒定陽性；TTF1除了1例弱（+），2例陰性外均彌漫強（+），陽性率92.6%；Syn僅1例陰性表達，陽性率96.3%；CgA陰性者4例，弱陽性3例，陽性率85.2%；Ki67核增殖指數多數病例>50%，少數病例30%左右。

經典型和不典型類癌細胞CD56、Syn、CgA、CK均（+）和TTF1（-），Ki67陽性率分別為1%和15%；轉移性腎透明細胞癌表達RCC、CD10、Vim、AE1/AE3；ALCL陽性表達CD3，CD30和ALK。

2.4病理診斷 確診SCLC共31例，經典型類癌和不典型類癌各1例，轉移性腎透明細胞癌1例，ALK陽性間變性大細胞淋巴瘤1例。

2.5隨訪 經典型和不典型類癌患者均行手術根治性切除，隨訪2年無復發；SCLC多為患者20例轉入腫瘤內科進行正規輔助放、化療，5例進行了姑息性手術切除，6例放棄治療，隨訪時間9～24個月，死于惡病質或廣泛轉移的23例，5例仍健在，3例因家屬拒絕而失訪。轉移性RCC患者隨訪2年已全身廣泛轉移仍健在，ALCL正規化療5周期腫瘤無進展。

3討論

纖支鏡活檢適用于中央型肺癌的診斷，SCLC診斷的確立，多數情況下有經驗的病理醫生通過光鏡觀察HE切片就能得到確診。少數情況下因為送檢組織少，組織嚴重擠壓變形或因壞死多而影響診斷。此時通過免疫組化標記往往能幫助確診。常用抗體有TTF1，Syn，CgA，CD56，AE1/AE3，Ki-67和LCA。SCLC多為前5項抗體陽性，Ki-67核增殖指數高表達，LCA陰性。根據本實驗組免疫組化檢測結果分析，SCLC恒定陽性的抗體有CD56和AE1/AE3，個別也有TTF1、Syn、CgA陰性表達的情況，此時聯合此五項抗體檢測有助于確診，而且陽性抗體項目越多越支持診斷。KOTOGIANNI等[3]研究20例SCLC活檢標本結果顯示，該組織中CD56均呈陽性表達，甚至受擠壓部分的腫瘤組織中CD56也有較高的表達。HIROSHIMA等[4]研究顯示，TTF1是SCLC的一種敏感而特異的免疫標記物，其陽性表達率為80%～90%。本組為92.6%，略高于上述水平。作為傳統的神經內分泌標志物，本研究中Syn、CgA的陽性表達率要比以往文獻報道的水平偏高，且由于此兩項抗體表達的高特異性，應用Syn及CgA對SCLC的協助診斷很有幫助。此外，纖支鏡刷片配合活檢，能相互補充，提高SCLC診斷準確率。經典型類癌、不典型類癌和小細胞癌同屬于神經內分泌腫瘤，分別相當于神經內分泌腫瘤Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級（或高、中、低分化神經內分泌癌），上述3種腫瘤具有惡性程度和侵襲性生物學行為由低到高，核分裂像由少到多，腫瘤壞死有少或局限到廣泛的特點。

肺轉移性腎細胞癌的診斷的確立，光鏡下組織學形態是基礎，比如透明細胞巢，瘤細胞異型性小，血竇豐富。追問病史，本例患者既往有腎癌腎切除病史，影像學提示雙肺、雙側胸膜多發結節改變，考慮轉移瘤，結合免疫組化RCC，CD10，Vim，AE1/AE3表達，最終確診為肺轉移性腎透明細胞癌。

復習文獻，絕大多數肺惡性淋巴瘤為B細胞來源的低度惡性MALT淋巴瘤，其次為淋巴瘤樣肉芽腫病，彌漫性大B細胞淋巴瘤和霍奇金淋巴瘤極其少見。間變性大細胞淋巴瘤極罕見，至2011年3月，報道僅10多例。患者年齡27～58歲，無性別差異[5]。臨床表現多為肺實質單個結節，亦可為雙側多結節，結節大小1.1～5.0 cm，有的在支氣管內形成息肉樣包塊。患者可有發熱、咳嗽、體重減輕。病理改變為大的淋巴樣瘤細胞在肺實質呈浸潤性生長，肺泡壁增寬，并在肺泡腔內播散。瘤細胞大，間變明顯，胞界清楚，胞質嗜酸性或嗜堿性，似上皮細胞，核呈圓形或腎形，核仁顯著，亦可見雙核及多核瘤細胞。其間可混雜多少不等的小淋巴細胞、漿細胞、組織細胞、嗜酸性和中性粒細胞。ALCL免疫組化特征：瘤細胞LCA大多（+） ，T細胞標記CD3大多（+），CD30100%強陽性（細胞膜及Golgi區），ALK（+），CD20及CD15（-），CK（-）。

總之，免疫組化在協助診斷肺小細胞性惡性腫瘤特別是SCLC方面起到舉足輕重的作用。確診依賴于病理醫生扎實的病理形態學基礎，適當的免疫組化抗體的選擇。免疫組化運用得當，將極大地提高腫瘤病理診斷準確率和有效進行鑒別診斷。

參考文獻：

[1]張雯雯，孔慶暖，韓增磊，等.小細胞肺癌組織CD56、CgA、Syn及TTF1表達及聯合診斷意義[J].齊魯醫學雜志，2013，28（2）：109-111.

[2]趙海濱，楊樹東，周志華，等.腎原發性神經內分泌癌臨床病理觀察[J].診斷病理學雜志，2011，18（2）：121-123.

[3]KONTOGIANNI K，NICHOLSON A G， BUTCHER D， et al.CD56 a useful tool for lung carcinoma on biopsies with extensive crush artifact[J]. Clin Pathol，2005，58，（9）：978-980.

[4]HIROSHIMA K，IYODA A，SHIDA T，etal. Distinction of pulmonary large cell neuroendocrine carcinoma from small cell lung caicinoma： a morphological，immunohistochemical， and molecular analysis[J]. Mod Pathol，2006，19：1358-1368.

[5]李維華，紀小龍.呼吸系統病理學[M].北京：人民軍醫出版社，2011：354-355.

編輯/張燕