直腸癌MDT治療

摘要：直腸癌是我國常見的惡性腫瘤之一，傳統的手術和術后化療的臨床治療模式療效并不理想。多學科綜合治療是直腸癌最佳治療的模式，準確的直腸癌治療前評估是直腸癌綜合治療方案實施的需要，個體化原則基礎上進行的術前新輔助放化療、術中規范化手術、術中腹腔內溫熱化療和術后輔助放化療等多學科合作的綜合治療，可明顯改善了直腸癌的療效。本文對此復習相關文獻，對國內外直腸癌綜合治療進行綜述。

關鍵詞：直腸癌；多學科；綜合治療

1 臨床多學科綜合治療團隊（multidisciplinary team，MDT）的現狀

在我國，外科醫生們逐漸了解并開始實施MDT，特別是一些醫院的管理者，開始把MDT作為治療腫瘤甚至其他疾病的重要手段加以推廣，出現了以單病種為基礎的多學科團隊[1-2]。青海大學附屬醫院的臨床多學科MDT已經成為固定的工作程序，包括消化道腫瘤學組、甲狀腺癌、乳腺癌學組、肺癌學組、淋巴瘤學組工作團隊，其中還包括MDT門診等。

2 直腸癌MDT工作模式

2.1新輔助治療模式 新輔助治療包括新輔助化療、新輔助放療和新輔助放化療。美國國家癌癥中心（NCI）認為新輔助治療已逐漸成為直腸癌的標準療法[3-4]。新輔助放療的模式，目前主要包括兩種：①長程方案（5w方案）：為傳統的輔助放療方案，通常總劑量為45～50.4Gy，分25～28等份，即45Gy/25f或50.4Gy/28f。5w左右放療完成，約6w后行手術；②短程強化放療（7d方案）：總劑量為25Gy，分5等份，1w完成，第2w行手術。化療與放療同時應用具有協同增效的作用。化療中的5-FU能對放療起到增敏作用，而放療可上調腫瘤細胞內胸苷磷酸化酶的活性，從而增強5-FU的抗癌作用[5]；目前認為，新輔助放化療已成為T4和（或）N+的中下段直腸癌和肛管癌患者最主要的治療方式之一，對局部晚期直腸癌采用新輔助放化療可為根切術提供機會，在改善局控的同時，進一步提高了根切率和保肛率[6]。目前常用化療藥物以5-氟尿嘧啶（5-FU）、卡培他濱（Xeloda）、奧沙利鉑（L-OHP）、伊立替康（CPT-11）三大類為主。新輔助化療方案有5-FU/LV、FOLFOX（5-FU/LV+L-OHP）、FOLFIRI（5-FU/LV + CPT-11）和Xeloda 單藥方案等。

2.2手術治療模式 在直腸癌的綜合治療方案中，手術一直占據著主導地位。目前，直腸癌的外科治療已經達成了共識：全直腸系膜切除手術（total mesorectal excision，TME）已經成為直腸癌的標準術式[7]，強調直視下銳性完整切除盆筋膜臟層包繞的直腸及清掃腫瘤的淋巴引流區域，同時切除的直腸系膜達提肛肌水平或達腫瘤下緣以下4～5cm，保留植物神經。直腸癌淋巴結清掃包括上方、側方和下方淋巴結：直腸癌上方轉移是最主要的轉移方向。腸系膜下動脈起始部周圍淋巴結是上方清掃終點。美國癌癥聯合會（AJCC）和美國病理學家協會（CAP）建議至少需送檢12枚淋巴結才能準確判斷Ⅱ期直腸癌[8]。美國國立綜合癌癥網絡（NCCN）推薦將術后病理檢測12枚淋巴結作為診斷pN0金標準[7]。

對直腸癌患者，特別是低位直腸癌的患者有部分可能會接受腹會陰聯合切除手術（APR），此手術由造口護理師參加十分重要[9]。他們可以給予患者有關永久腸造口的護理和心理指導。這對接受APR手術的患者至關重要。青海大學附屬醫院直腸癌MDT討論中，也要求護士長和接受過造口師培訓的護士參加討論。

2.3直腸癌的術后放化療模式 美國國立綜合癌癥網絡（NCCN）直腸癌臨床實踐指南（中國版）已明確推薦，輔助放療的適應證[7]：①未行新輔助放療的T3～T4和（或）N+的中下段直腸癌和肛管癌患者，放射野應包括腫瘤或者瘤床及2～5cm 的安全緣、骶前淋巴結、髂內淋巴結；②未行新輔助放療的T3N0的下段直腸癌有高危因素的患者；③盆腔復發風險較高的患者，盆腔劑量40～50Gy/25～28f。姑息性放療主要用于：①局部晚期直腸癌無法切除者；②已發生遠處轉移或復發者。輔助放療或輔助放化療已成為直腸癌多學科綜合治療的重要組成部分。

2.4直腸癌肝轉移治療模式 有15%～25%的直腸癌患者會發生肝轉移[10]，外科切除轉移的肝臟病灶在部分患者仍可有較好的結果。對合并肝轉移的直腸癌患者，常涉及多學科的綜合治療，特別是先做化療還是選擇其他的治療方法：包括射頻治療、介入治療還是肝膽外科的手術治療，是否需要術前的新輔助治療，靶向藥物的選擇等。MDT使患者得到了充分的討論，制定的方法使患者得到最好的治療。

2.5直腸癌的分子靶向治療模式 直腸癌的分子靶向治療近來得到國內外學者的高度肯定[11]，西妥昔單抗親和力高于內源性配體，從而競爭性地與表皮生長因予受體結合，發揮抑制表皮生長因予受體的作用。直腸癌中的表皮生長因予受體具有高表達性，因此化療中聯合應用西妥昔單抗可增加抗腫瘤的療效。

3 結語

對于直腸癌的做到真正以患者治療為出發點，提高醫療服務質量和水平、減少醫療差錯，最終達到改善患者預后及提高生命質量的目的。

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編輯/哈濤