股骨近端防旋髓內釘微創治療股骨轉子間骨折

摘要：目的 探討股骨近端防旋髓內釘（proximal femoral nail anti-rotation，PFNA）微創治療股骨轉子間骨折的臨床療效。方法 股骨轉子間骨折38 例。透視下，手法閉合復位，PFNA微創內固定治療。結果 手術時間平均55.4 min。手術刀口平均5.3 cm。術后刀口均甲級愈合，無死亡病例。38例患者術后獲得8～20個月隨訪，平均13個月，愈合時間3～8個月，平均3.8個月。Harris評分，優26例，良12例，優良率100%。結論 PFNA可作為微創治療股骨轉子間骨折優先考慮的治療方法，此法具有創傷小、出血少、療效可靠等優點，更適合于老年股骨轉子間骨折患者。

關鍵詞：轉子間；骨折內固定；PFNA

大多數股骨轉子間骨折發生于老年人，且多為不穩定的骨折（約為 60.5%[1]）。老年人多合并不同程度的內科疾病，骨折后臥床易引起多種并發癥或原有疾病惡化，病死率為15%～20%[2]。因此，恢復功能是股骨轉子間骨折手術介入的主要指證。我院自2008年10月～2013年10月采用PFNA治療股骨轉子間骨折38例，效果滿意。

1資料與方法

1.1一般資料 38例中男17例， 女21例；年齡65～87歲，平均72.4歲。左側20例，右側18例。均為閉合性骨折。按AO分型A1型6例、A2型21例、A3型11例。受傷至手術時間2～5d，平均2.2d。術前合并高血壓、冠心病26例，糖尿病9例，慢性支氣管炎5例，有腦出血或腦梗塞病史2例。所有患者均采用PFNA內固定。

1.2方法 采用硬膜外麻醉。仰臥位，常規消毒鋪巾，移位明顯者術前常規C型臂透視下閉合復位。透視正位以轉子間區股骨距內側的弓狀結構恢復為標志[3]。必要時可結合斯氏針撬撥復位。自大轉子尖向近側作5 cm縱切口，分開臀中肌，選擇大轉子頂部前1/3與后2/3交界處為進針點，鉆入直徑2 mm導針，沿導針植入工作通道（套筒），C型臂檢測導針在股骨髓腔內，用動力鉆沿導針擴大股骨近段髓腔至保護套筒上的限深處。先將130°瞄準臂連接到手柄上，徒手置入PFNA主釘，使主釘上槽孔對準股骨頭的股骨距上方，透視正側位滿意后，于瞄準臂上插入螺旋刀套筒至股骨外側皮質，按套筒方向鉆入導針。透視確認導針位置：正位上位于股骨頸中軸偏下方，側位上位于股骨頸中央，針尖位于關節軟骨下5 mm。測量長度后，用11 mm空心鉆打開外側皮質。順導針擊入螺旋刀片，透視滿意后完成鎖定。沿瞄準器的遠端鎖定孔插入鉆頭套筒，用4 mm鉆頭鉆孔，擰入合適長度的鎖定螺釘。移除瞄準器，近端擰入尾帽。逐層縫合切口。

1.3術后處理 傷口放置引流管，24～48 h拔除，抗生素應用1～2 d， 適當應用抗凝劑防止靜脈血栓形成。創傷反應結束后即可下肢肌肉等長收縮訓練。術后3～5 d離床不負重活動。骨折愈合后逐漸負重活動。

2結果

本組38例刀口均甲級愈合，無死亡病例。手術時間平均55.4 min，術中平均出血量136 mL。手術刀口平均5.3 cm。38例患者術后獲得8～20個月隨訪，平均13個月，愈合時間3～8個月，平均3.8個月。Harris評分，優26例，良12例，優良率100%。未發現刀口感染、深靜脈血栓形成、骨不連、內固定松動、髖內翻及股骨頭壞死等并發癥。

3討論

隨著醫療技術的飛速發展，目前有多種內固定材料治療轉子間骨折。近年來，AO學派提出了\"生物固定\"（Biological fixation）和生物接骨術（Biological osteosynthesis，BO）的理念，微創治療骨折越來越受到關注。PFNA具有手術創傷小，出血少，內固定可靠，不破壞骨折端血運，促進患肢功能恢復等優點，最大特點是它的螺旋刀片，置入時螺旋刀片可自由旋轉、填壓骨質，置入后可從外部鎖定，一個釘同時完成抗旋轉和穩定支撐，其穩定性比傳統的螺釘系統高。

手術操作要點：①髓內釘進針點選擇大轉子頂部，側位上位于前1/3與后2/3交界處，因為PFNA主釘具有6°外偏角，與股骨近端的解剖特點相符，從而方便從大轉子頂部插入。②髓腔近端開口擴大后，直接徒手緩慢插入主釘，同時吸出髓腔內淤血和脂肪液體，既可減少手術時間，又可降低脂肪栓塞的發生。③減少髖內翻的發生是治療目的之一。如果置入主釘后還存在部分髖內翻和骨塊移位，可以外展患肢糾正髖內翻，術中對于難以復位的骨折，采用斯氏針撬撥復位，克氏針臨時固定。④盡量恢復股骨內側骨皮質的完整性。對于內側有較大骨折塊者，可在其周圍做小切口利用器械給予復位固定。以保持內側骨皮質的連續性和完整性。⑤在測量螺旋刀片長度時，應減去骨折端存在的間隙寬度。打入螺旋刀片時，要在C臂透視下進行，以免螺旋刀片打入太深。使螺旋刀片的釘端位于股骨頭皮質下0.5～10 cm。保持尖頂距（tip-apex distence，TAD）。防止螺旋刀片切出股骨頭。

總之，PFNA內固定術治療股骨轉子間骨折具有生物力學優勢，符合BO理念。但是股骨轉子間骨折是復雜而難處理的骨折，老年患者多，大多合并骨質疏松癥及內科疾病。因此治療時要有完善的術前計劃，充分熟悉PFNA手術器械，熟練應用各種手術技巧進行復位和固定，才能體現PFNA微創、內固定可靠、可早期進行功能鍛煉等優勢。

參考文獻：

[1]游偉，等.加壓螺釘治療股骨轉子間骨折的臨床與X線分析[J].中國矯形外科雜志，1999，6（6）：407-409.

[2]胥少汀，葛寶豐，徐印坎.實用骨科學[M].第3版.北京：人民軍醫出版社，2005：708.

[3]盧世璧.骨科標準手術技術叢書髖[M].沈陽：遼寧科學技術出版社，2006：113.

編輯/張燕