建立預案規范住院病案封存的管理

摘要：病案作為醫療糾紛舉證倒置的唯一證據，患方為了保護病案資料的真實性，常要求封存住院病案。但實際在病案封存的工作中常因疏漏導致額外醫療糾紛的發生。建立封存病案的預案使封存病案表格化、流程化，有助于規范病案封存的管理，避免不必要的誤解與額外的糾紛發生。

關鍵詞：預案；封存病案；規范管理

隨著人們法律意識及自我保護意識的不斷增強，醫療糾紛的發生也逐年增高。病案作為醫療糾紛舉證倒置的唯一證據，是重要的法律證據，證據的保全對于通過法律訴訟的方式解決醫療糾紛有著重要的作用。患方為了保護病案資料的真實性，均要求封存住院病案[1]。我科作為急、危、重癥監護室，患者常常因搶救無效死亡或者治療效果不佳，家屬對救治過程存在疑慮導致醫療糾紛高發，往往在家屬提出封存病案后，醫務人員便緊張、焦慮往往不知如何應對，所以了解封存病案中存在的相關問題，避免出現疏漏導致額外醫療糾紛的發生就顯得至關重要了。因此只有建立起封存病案的預案，規范臨床醫務人員的行為才能保證在緊急情況下封存病案時不造成疏漏，影響到病案在舉證倒置中的作用。

1目前病歷封存中的常見問題

張英輝等[2]通過問卷調查中得出目前封存病案時醫務人員不清楚以下四個方面的問題：①患方哪些人員可以提出封存病案的申請？②封存病案時哪些人應該到場，哪些人簽字和蓋章？③封存病案的內容應包括哪些？④患方提出封存病案后醫護人員應如何應對？

2建立封存病案的預案

根據以上存在的問題臨床建立封存病案的預案，使封存病案表格化、流程化。

2.1建立相關表格 封存病案表格；封條；封存病案登記表。

2.1.1封存病案表格 封存病案表格包括 10 項主要內容和附言：①申請人；②申請人與患者的關系；③患者姓名、診斷、住院號；④封存內容（根據衛生部及國家頒布《病歷書寫規范（試行）》中規定時限內完成了的病歷內容）；⑤未完成記錄、未完成記錄的原因（向家屬解釋，并要家屬確認簽字）；⑥病歷完整狀態（完整、部分）；⑦封存頁數、復印頁數；⑧家屬選擇封存原件或復印件并簽字；⑨封存時間、封存期限；⑩三方簽字（科室負責人、院方負責人、患方申請人）。附言：根據衛生部及國家頒布《病歷書寫規范（試行）》中規定：人院記錄應在人院后24 h內完成；出院記錄應在出院后24 h內完成；首程記錄應在入院后8 h內完成；搶救記錄應在搶救后6 h內據實補記；死亡記錄應在死亡后24 h內完成；死亡討論應在死亡后1 w內完成，手術記錄應在術后24 h內完成。交班記錄應在交班前由交班醫師書寫完成；接班記錄應由接班醫師在接班后24 h內完成；轉出記錄由轉出科室醫師在出科前書寫完成；轉人記錄由轉人科室醫師在轉人后24 h內完成[3]。

2.1.2封條 封條內容包括6項：①患者姓名、診斷、住院號；②封存時間；③封存地點；④參加人員；⑤醫方簽名、患方簽名；⑥備注：內附封存病案表格。

2.1.3封存病案登記表[4] 封存病案登記表內容包括封存登記和啟封登記兩個方面，其中封存登記內容包括6項：①患者姓名、診斷、住院號；②封存時間；③封存地點；④封存參加人員；⑤封存期限；⑥封存內容。啟封登記內容包括6項：①患者姓名、診斷、住院號；②啟封時間；③啟封地點；④啟封參加人員；⑤啟封相關證明文件；⑥啟封過程（啟封原因，啟封人為封存人）。

2.2封存病歷流程化 患者家屬申請封存病歷→立即通知醫務部或院值班人員→當班醫務人員按要求準備好病歷→專人接待做好解釋工作→三方到場（醫務部、科室負責人、患方家屬）封存病案→封存病案交病案科管理→雙方不得擅自啟封病案。

2.3臨床具體操作方法

2.3.1三份表格和封存病案流程圖發放到每個科室，辦公室護士和醫生應掌握封存病案流程和表格的填寫。

2.3.2患方家屬提出封存病案要求，醫務人員立即通知醫務部或院值班人員到場，查驗提出申請封存病歷的患方人員的身份是否符合相關法規的規定，并收取身份證復印件核對原件。

2.3.3當班醫生或主治醫師根據衛生部及國家頒布的《醫療機構病歷的管理規定》、《病歷書寫基本規范》中關于病案保管封存、書寫的法定時限及內容要求，采取嚴肅認真的態度，嚴格遵循病歷書寫的客觀、真實、準確、及時、完整的原則，及時完成治療中的各種記錄，達到記錄完整[2]。

2.3.4當班醫生或主治醫師和主管護士完成病歷后由當班醫生或主治醫師填寫封存病案表、封條、登記表。三方到場（醫務部或院值班人員、科室負責人、患方家屬）后清點病案，復印病案。將封存病案表和各類證明文件與病案一同封存，貼好封條，封存病案交病案科統一保管。登記表留科室存檔。

3討論

3.1解決和處理醫療糾紛已成為醫療工作管理的一個重要的組成部分，加強病案封存的規范化管理，使封存病案表格化、流程化，是妥善處理醫療糾紛的一個重要的環節，提供準確完整的證據。

3.2在封存病案時如果患者仍需繼續治療，醫務人員一方面繼續積極的治療、搶救，另一方面與患方溝通，講解國家關于病歷書寫可以有時限的要求。對于因過早封存病歷而導致相關內容無法記錄時，應向患方說明：\"封存病歷只能封存根據衛生部及國家頒布的《病歷書寫基本規范》中規定時限內已完成的病歷內容。在規定時間未到，尚未完成的病歷無法封存。\"以上說明內容要作相應記錄，如患方同意，需簽字為證[2]。

3.3據衛生部、國家頒布《醫療機構病歷管理規定》中第19條規定：\"封存病歷可以是復印件\"[3]，為了方便病案的管理和方便患者后續治療最好封存復印件，但應作好家屬的解釋工作并征得家屬的同意，并簽字為證。

3.4院方不得擅自啟封封存病案。在兩年訴訟期內的封存病案需要啟封按相關法律法規進行，過了訴訟期的病案院方需要啟封病案的需通知患方家屬，并征得同意。病歷封存涉及到相關法律問題，工作人員必須熟知國家關于病歷管理方面的相關法律法規，做到知法懂法，有法可依[4]。才能保證病案的證據作用，有助于醫療糾紛的妥善解決。

4結論

因此只有建立起封存病案的預案，讓醫務人員了解封存病案中存在的相關問題，規范臨床醫務人員的行為才能保證在緊急情況下封存病案時不造成疏漏，影響到病案在舉證倒置中的作用，給解決醫療糾紛帶來額外的難題。

參考文獻：

[1]王旖婷，樂新，蒲春濤.病案首頁在現代醫院病案管理中的應用[J]﹒中囯誤診學雜志，2008，8（16）：3868.

[2]張英輝，黃少毅.封存病歷的存在問題及對策[J].護士進修雜志，2007，22（4）：316-318.

[3]董先雨，劉玉芹.山東省醫療護理文書書寫規范[J].山東：山東科學技術出版社，2003：223-228，236.

[4]張惠娟.避免病案復印糾紛[J].中國病案，2010，11（8）：2-3.編輯/肖慧