產后出血的原因、治療和預防

摘要：產科中較為嚴重的并發癥就是產后出血，這是孕產婦致死的主要原因之一，因此降低產后出血的發生率非常必要。

關鍵詞：產后出血；原因；治療；預防

產后出血指新生兒兒娩出后24h內出血量大于500ml。產后出血是一種分娩期內出現的嚴重的并發癥，是孕產婦致死的主要原因，位于我國孕產婦致死原因的之首，其發病率占分娩總數的2%～3%，80%以上發生在產后2h內，產后出血預后情況與失血速度、失血量及孕產婦的體質差別而不同，若在短時間內出現大量失血則可能導致失血性休克，嚴重者可危及生命，休克時間過長還會引起孕產婦的腦垂體缺血性壞死，引起嚴重的繼發性腺垂體功能減退-席漢氏綜合征，因此應該特別重視對產后出血患者的防治和護理，以減少產后出血發生率從而達到降低孕產婦的死亡率的目的。

1 產后出血原因

1.1 子宮收縮乏力 是產婦分娩后出血的最主要的原因，占產后出血總數的60%～70%，造成子宮收縮乏力既是孕產婦的全身因素，也是子宮的局部因素。

1.1.1 全身因素 產婦精神高度緊張，產程時間延長或難產，導致產婦體力衰竭；分娩后過多使用鎮靜劑，致產婦患上各種全身性的急性、慢性疾病。

1.1.2 局部因素 ①孕產婦的子宮極度膨脹，如多胎妊娠、巨大兒、羊水過多等使子宮產生肌纖維過度性伸展而喪失柔韌度。②子宮肌水腫，如妊高癥或嚴重貧血等。③子宮內肌纖維的發育不良，如妊娠期患子宮畸形或子宮肌瘤等，嚴重影響了子宮肌的正常收縮。④前置胎盤及胎盤早剝都會引起孕產婦的產后出血癥狀。

1.2 胎盤因素 由胎盤所致的產后出血類型包括：胎盤植入，胎盤剝離后滯留，胎盤嵌頓，胎盤剝離不全，胎盤或胎膜殘留。以上各種原因均可引起產后出血。

1.3 軟產道裂傷 軟產道裂傷往往發生在子宮下段、會陰、陰道，其中以會陰的裂傷最為常見，嚴重者會導致生殖道內血腫而大量出血。

1.4 凝血功能障礙 包括兩種情況，①妊娠合并凝血性功能障礙性疾病：如血小板減少癥、白血病、再生障礙性貧血等。②妊娠并發癥導致凝血功能障礙：如重度妊高征、重型胎盤早剝、羊水栓塞等均可影響凝血功能，導致難以控制的產后大量出血。

2 產后出血的臨床表現

2.1 癥狀 產后出血的主要臨床表現為陰道出血量過多。產婦面色蒼白、口渴、濕冷、心慌、頭暈，甚至表情淡漠，呼吸困難，煩躁不安，并且進入昏迷狀態。因軟產道裂傷引起產婦陰道壁血腫時，患者會有尿頻或肛門墜脹感，尿痛感。

2.2 體征 血壓降低，脈搏跳動無力，子宮出現收縮乏力性出血者，子宮的輪過模糊，按摩子宮后開始收縮且變硬，停止按摩后恢復柔軟度。血液蓄積在子宮腔內的患者，子宮底升高，對子宮進行按摩或刺激，可促進子宮內積血的排出。

3 產后出血的護理評估

3.1 病史 醫務人員及護理人員應全面掌握患者的病史，尤其是容易引起產后大出血的疾病，如子宮肌瘤、胎盤早剝、羊水過多、重癥肝炎、前置胎盤、妊高癥、精神緊張、使用麻醉劑、鎮靜劑，或曾出現過產后出血癥狀的產婦。針對不同產婦的情況，制定不同的護理方案，并給容易出現大出血的患者做好搶救準備物品。

3.2 身心狀況 評估產后出血量，24h內失血超過500ml。常規情況下，出血的初階段產婦有代償功能，失血體征不明顯，如果出現失代償就產婦會驚慌恐懼，擔心自己的生命安全，由于出血及精神緊張，很快進入休克狀態。因此，如果發生產后出血，醫護人員要做好產婦思想工作，使其精神放松，增強戰勝疾病的信心。

3.3 診斷檢查

3.3.1 評估產后出血量 觀察陰道出血是否凝固，同時估計出血量，臨床常用有刻度的器具收集陰道出血，可以更準確地了解出血量。

3.3.2 觀察生命體征 收縮壓下降超過10mmHg，脈率增快超過20次/min，呼吸急促，脈搏細數，提示血容量丟失25%～30%。

3.3.3 腹部檢查 子宮收縮乏力或胎盤因素出血，子宮軟，輪廓不清，按摩子宮陰道大量出血。

3.3.4 軟產道檢查 檢查會陰、陰道、陰道穹隆部及子宮頸有無裂傷血腫。

3.3.5 胎盤檢查 對胎盤、胎膜剝離情況進行檢查，了解有無副胎盤，及胎盤早剝的壓跡。

3.3.6 實驗室檢查 查看產婦的血常規，出、凝血時間，纖維蛋白原的測定等結果。

4 產后出血的預防

產后大出血給產婦身心造成嚴重的創傷，重者危及生命，因此醫護人員隨時準備預防產后大出血情況的發生。

4.1 妊娠期 ①孕期加強保健，定期產檢，隨時注意不良反應，必要時終止妊娠。②對于患有肝炎、妊高征、貧血的孕婦，提前住院觀察。

4.2 分娩期 ①第一產程注意觀察產程的進展，以防產程過長，確保產婦生命安全，必要時可使用鎮靜劑確保產婦休息，避免產婦進入衰竭狀態。②第二產程嚴格執行無菌技術操作，引導產婦正確進行腹壓，必要時進行會陰側切術，胎肩娩出后立即肌注20U催產素，增加子宮的收縮，以減少出血。③第三產程正確處理胎盤娩出和測量出血量。胎盤未剝離前，不可過早按摩或牽拉臍帶。對子宮進行擠壓，出現胎盤剝離的征象后，及時娩出胎盤，檢查胎盤胎膜完整度。

4.3 產后期 ①產后2h內，，密切觀察產婦的生命體征、宮縮及陰道出血情況，并記錄，發現異常及時處理。②督促產婦及時排空膀胱，以免影響子宮收縮引發產后出血。③鼓勵產婦早期母乳喂養，刺激子宮收縮，減少產后出血。④產婦要做好保暖。

5 產后出血的處理原則

發現產婦出現產后大出血時，醫務人員需要立即進行搶救，避免浪費搶救時間。同時針對發生的原因進行迅速的止血及補充血容量，以防止患者休克，預防感染。

5.1 子宮收縮無力導致的大出血，及時對患者使用宮縮劑，對子宮進行按摩等方法，以加強子宮收縮是緩解效果最為顯著的方法之一。

5.2 軟產道裂傷導致的大出血，及時對傷口進行準確的修補，縫合撕裂傷口有顯著的止血效果；若患者出現了陰道壁血腫的癥狀，需要切開血腫部位，將血塊清楚干凈后，再對傷口進行縫合止血，同時給患者補充血容量。

5.3 因胎盤因素所導致的大出血應該迅速采取相應的措施，并及時快速取出胎盤；胎盤已剝離但仍為分娩者，行膀胱導尿，排空后牽拉臍帶，按壓子宮底部協助胎盤的排出；胎盤未完全剝離者，可徒手進入子宮內部，取出胎盤，同時對子宮部分殘留者，行清宮術，胎盤植入者，要做好切除子宮的準備，如果胎盤剝離發生嵌頓，要配合麻醉師使用麻醉后取出胎盤。

5.4 失血性休克的護理 保持病室空氣新鮮、溫濕度適宜，保持平臥位，吸氧，保暖，密切觀察產婦的生命體征及神志變化，觀察有無宮縮、壓痛，觀察會陰切口情況，嚴格進行會陰護理，預防感染。協助產婦進食，給予營養豐富易消化飲食。

5.5心理護理及健康教育 產婦產后大出血后，其抵抗力極低，身體虛弱，護理人員應給患者講解相關知識，使其配合治療，保持心情暢達。另外，做好健康宣教，在其出院時告知相關的飲食注意事項，囑咐其注意子宮恢復情況，及惡露持續時間等，準時到醫院復查，并對患者進行計劃生育的指導。我院在2012年1？郯6月共自然分娩124例，其中5例產后出血，8例宮縮乏力，2例軟產道裂傷，5例胎盤因素，因發現及時，搶救迅速，護理得當，均預后良好，無一例出現死亡。

編輯/王海靜