社區慢性病的綜合防治

2012年衛生部統計數據顯示中國每年1 030萬例死亡中，慢性病所致占到85%，醫療費用占整個疾病負擔的70%[1]。2011年世界銀行估計[2]，到的2030年，僅由高血壓、腦卒中、糖尿病和慢阻肺（慢性阻塞性肺病）所導致的慢性疾病負擔就將超過50%。由此可見，將在很短的時間內，中國人群疾病譜由傳統的傳染性疾病為主轉為慢性非傳染性疾病為主，這種爆發式增長的主要原因是一些不健康的生活方式，如吸煙、不合理膳食、少體力活動、酗酒等。

1慢性病的系統管理

1.1慢性病快速增長將造成中國健康勞動力供給減少，居民生活質量下降，社會經濟負擔加重，成為經濟社會健康發展潛在的巨大障礙。世界銀行報告估計，2005年～2015年的10年間，各種慢性病將會給中國造成巨大超過3萬億元以上的經濟損失。并且， 21世紀以來，我國慢性病發病年齡明顯提前，45～64歲年齡段人口已占全部發患者口的1/5左右。在心血管患病年齡構成中，50%以上的發患者口年齡在45～64歲。40～59歲年齡組的糖尿病患病率為11.5%，糖尿病前期患病率達到18.1%[3]。45～64歲正是我國年富力強的年齡段，因這段年齡人口慢性病的集中爆發，會嚴重減少我國在經濟活躍的勞動力人口，進一步加劇老齡化帶來的勞動力短缺，降低人力資本的質量，大大地影響社會和經濟的發展。正如WHO總干事陳馮富珍女士所說的，今天慢性病不再只是一個醫學問題，也不再只是一個公共衛生問題，慢性病是一個發展問題。由此可見，慢性病已成為中國人民健康的頭號威脅，防治慢性病已刻不容緩。

1.2防治慢性病，需要改變傳統的管理策略，加強以系統為基礎的疾病管理。就是要以疾病發展的自然過程為基礎，對疾病發生發展的全過程進行綜合管理，強調慢性病治療與預防相結合，防治一體，多科協作；提倡早期預防，早發現、早治療，降低醫療成本，提高衛生人員和醫療資源的使用效率。

1.3大多數國家疾病管理是提供服務的產業。通過確定目標人群，以循證醫學為基礎，進行臨床綜合分析，協調保健服務，提供醫療支持。建立各部門的協作形成，醫療保險機構，社區衛生服務中心，社區衛生服務站，三級醫院，CDC一體化的衛生保健服務體系，共享風險、共享收益和共享信息。

1.4建立信息系統，社區醫療系統引進電子病例（CPR） 是社區醫療信息發展的重要標志，開始用于疾病防治、支持共享醫療、決策支持系統。

1.5全科醫生充當第二級把關人，真正調動患者的信息流。建立初級醫療團隊，每一個醫務人員知道共享責任、信任和服務質量，理解各自的角色、責任和如何傳遞患者，每個人都有共同的目標，了解保健計劃和如何提高質量，常規的會議和工作程序。

1.6提高責任醫生疾病管理能力，家庭醫生制對慢病管理具有重要價值和獨特的優勢，家庭醫生將是未來社區衛生服務的一個方向。家庭醫生熟練掌握有關疾病的基本知識，對所轄人口開展健康教育，提高慢病患者防病、就醫意識，提高高慢病患者對多變的環境的適應能力。他們負責制定患者的保健計劃，提供最新的循證醫學信息，對患者及家人提供干預，并對干預效果進行跟蹤、評價，與保健隊伍其他人員溝通，隨時掌握患者的最新情況。

1.7關于患者篩選，將健康檔案與社區常規的診療信息系統連接起來，開展持續性保健服務。確定患者個體危險，確定患者自我保健意識，預達到的目標值，確定隨訪的頻率、干預的方式和干預的強度。通過電話咨詢方式，獲取病情臨床信息，藥物名字，藥物依從性，劑量，服藥反應，藥物相互作用，藥物濫用，保健用藥等。按照癥狀和體征，事先設計好表格，以處理的輕重緩急分類，制定疾病管理工作指南。

1.8醫生的培訓，貫徹臨床指南的重要性，信息具有權威性，專家的集體論證達成一致的建議，患者管理的建議，澄清臨床上有意義的爭論問題。發展幫助臨床實踐的工具，技術操作規范，基層醫生用的指南精簡本。建立臨床路徑，臨床路徑是保障醫療質量、減低費用的重要措施。 由醫療小組共同完成（醫生、護士、邊緣醫學等多種職業人員）；規范化的程序圖；患者、家屬和醫務人員共同參與。

1.9提高患者的自我管理能力，包括患者對自己血壓監測、評估的能力，患者對藥物作用及副作用的簡單了解，加強藥物依從性的能力，掌握行為矯正的基本技能，選擇食物、進行體育鍛煉的能力，戒煙、戒酒、減重、壓力管理的技能，尋求健康知識的能力，就醫的能力，患者的自信心。

2“四化”管理

通過以上對社區慢性病系統管理，實現慢性病的\"四化\"管理：①慢性病管理規模化：對慢性病患者管理的同時，加大對一般人群的健康干預力度，促進管理人群規模化、健康運動規模化。②慢性病管理規范化：按規范化的要求進行操作，居民各類健康信息，進行\"網絡化管理\"，實現慢性病防治\"全人群\"管理，結合本社區的特點，制定慢性病社區綜合防治標準化工作管理流程。③慢性病管理信息化：在網絡化基礎上，更在社區衛生服務系統中添加了遠程會診的功能，責任醫生在進家庭服務過程中，通過讀取居民健康卡信息，對所服務慢病患者出現的不能自行解決的情況，在網上可以請求遠程會診，提高診治效果。或對新出現的情況進行留檔備案，以便持續觀察對比。還可以通過網絡，了解某個中心慢病管理的概況，包括醫生情況和患者慢病信息，這些信息甚至具體到血壓、身高、體重，以及有無煙酒嗜好及運動，都一目了然。工作效率大大增加。④慢性病管理專業化：專業的責任醫生團隊，包括了責任醫生（或家庭醫生）、責任護士、指導專家，質量員、信息員、理療師等多學科人員。醫護人員和專家提供臨床經驗及專業技術指導，對患者生活干預，分析和評價，是慢性病規范管理的主體。質量員、信息員、理療師對居民進行追蹤式管理，進行個體化健復訓練，互動合作，達到管理目的。

慢性病防治任重而道遠。通過對社區醫師相關專業的慢病知識培訓，幫助社區建立一支慢病診治專門人才隊伍，建立并實施規范化慢病隨訪制度，實行規范化管理，提高慢病患者自我保健能力，增強慢病病患依從性，加強和落實慢病患者雙向轉診，減低醫療費用，提高衛生保健的質量。

參考文獻：

[1]中國衛生部疾控局.中國慢性病防治工作規劃（2012-2015）[EB/OL].（2012-05-21）[2012-05 22].

[2]The Word Bank.Human development unit of east Asia and Pacific region：toward a healthy and harmonious life in China：stemming the rising tide of now communicable diseases[J].The World Bank，2011.

[3]Yang W，Lu J，Wen J，et Z.Prevalence of diabetesamong men and women in China[J].New England J Med，2010，362（12）：1090-1101.編輯/孫杰