改良硝酸甘油藥物激發直立傾斜試驗的臨床價值

摘要：目的 探討改良的硝酸甘油藥物激發直立傾斜試驗的試驗發案和臨床意義。方法 入選暈厥或先兆暈厥患者146例，分別進行基礎傾斜試驗50min（基礎組）、基礎30min+藥物激發20min（藥物激發組）、基礎10min+藥物誘發10min（改良組），然后對三組的陽性率、安全性進行分析。結果 改良組與藥物激發組相比陽性率幾乎相同，改良組與基礎組相比陽性率高。結論 改良的硝酸甘油藥物激發直立傾斜試驗對血管性迷走性暈厥診斷價值較高，用時短，值得臨床推廣。

關鍵詞：直立傾斜試驗；硝酸甘油；血管迷走性暈厥

暈厥是指突然、暫時的喪失意識和姿勢緊張，并可很快自行恢復。暈厥是一種常見重要的問題[1]。近年的臨床研究提示血管性迷走性暈厥的發生率增高。現在國內直立傾斜試驗多采用基礎階段30min和藥物激發階段20min，尤是其老年人和兒童不容易耐受大60min的檢查時間。但目前很少人對此種改良的硝酸甘油激發的直立傾斜試驗進行研究，其臨床應用價值亦需進一步明確。回顧性地總結了146例自2011年1月～2012年12月在門診及住院的暈厥患者，進行了直立傾斜試驗和藥物激發直立傾斜試驗，在此基礎上設計了本課題，旨在明確改良的硝酸甘油激發的直立傾斜試驗對血管迷走性暈厥的診斷價值。

1資料與方法

1.1一般資料 選擇2011年1月～2012年12月在我院門診及住院的暈厥患者146例。其中男性69例，女性77例，年齡5～65歲，平均42歲，均有1次暈厥或先兆暈厥病史，所有患者都進行了仔細詢問病史、標準十二導聯心電圖、心臟超聲等相關檢查，排除了心、腦、頸椎疾病、嚴重貧血等暈厥。

1.2儀器設備 ①直立傾斜試驗床型號C-QLC-02；②心電監護儀型號PM-7000；③便攜式心臟除顫器型號TEC-7621C；④急救箱和急救藥品。

1.3方法 患者空腹至少4h，可以繼續服用平時所服的藥物如利尿劑、硝酸鹽類及抗高血壓藥物等，但是，試驗前需要停用β腎上腺素阻滯劑以及用來治療血管迷走性暈厥的其他處方藥物至少5個半衰期。患者固定平臥于特制的傾斜臺上，施行心電、血壓監測，平臥位時監測心電、血壓5min，然后傾斜臺10～15s的向上傾斜70°（一般是60～70°），每間隔2min記錄心電圖和血壓。基礎組傾斜50min，硝酸甘油組先進行30min基礎試驗，然后舌下服硝酸甘油0.25mg，觀察20min，改良組基礎階段觀察10min，傾斜床不需要回復平臥位隨即進入藥物激發階段（舌下含化硝酸甘油0.25mg），繼續觀察10min。

1.4傾斜試驗時間 三組患者在整個試驗過程中如出現暈厥先兆和暈厥立即恢復平臥位。否則，完成全時程（基礎組50min，硝酸甘油組50min，改良硝酸甘油組20min）。

1.5.1陽性標準 出現先兆暈厥或暈厥為陽性，伴有或不伴有以下：①血壓下降為收縮壓≤80mmHg和（或）舒張壓≤50mmHg，或平均動脈壓下降≥25%。②心率減慢 竇性心動過緩（<50/min），竇性停搏代以交界性逸搏心律，一過性二度或二度以上房室傳導阻滯或長達3s以上的心臟停搏。

1.5.2陰性標準 未出現暈厥或先兆暈厥。

1.6統計學方法 將數據進行統計學分析。計數資料以%表示，采用χ2檢驗。計量資料以x±s表示，采用t檢驗。P<0.05表示差異有統計學意義。

2結果

基礎組陽性率是15.2%（7/46）；硝酸甘油組陽性率是47.0%（24/51）；改良組陽性率是46.9%（23/49）。上述結果分析基礎組陽性率低，硝酸甘油組與改良組的陽性率無顯著差異（P>0.05）。

3討論

VVS的發病機制目前尚不完全清楚，一般認為與Bezold-Jarisch反射有關。正常人體由平臥位變為直立時，大約有300～800ml血液從胸腔轉移到下肢，致靜脈容積增加，使心室前負荷降低，心輸出量減少，動脈壓下降，主動脈弓和頸竇壓力感受器張力減弱，迷走神經傳入張力消失，交感神經傳出信號增加，通過心率加快和外周血管收縮來代償以增加心輸出量。因此，正常生理反應是心率稍加快，收縮壓稍降低，舒張壓增加，平均動脈壓不變。在血管迷走性暈厥患者，由平臥位變成傾斜位時，身體下部靜脈的血流淤積程度較健康人更為顯著，回心血量突然過度減少，左室強力收縮，刺激左室后下區的機械感受器C纖維，由此感受器產生強烈沖動傳至腦干，反射性引起交感神經活性減低，迷走神經興奮亢進，導致心率減慢和外周血管擴張，心排出量減少，血壓下降，發生暈厥。VVS發生時全身動脈壓下降，并且腦血流量不足，最終結果不僅僅是低血壓引起意識尚失。

直立傾斜試驗是診斷VVS的金標準，機制是通過體位變化誘發先兆暈厥、暈厥再現，觀察心率及血壓變化。直立傾斜試驗適應癥：從事高危職業的不明原因單次發作的暈厥患者，反復發作但無器質性心臟病的患者，或有器質性心臟病但已排除心臟性暈厥的患者；臨床上提示可能為神經介導性暈厥的患者。傾斜試驗可為臨床提供：在安全和控制良好的環境中評估個體對血管迷走暈厥的易感性；確定實驗室中誘發的癥狀是否與自發事件的癥狀一致；讓患者確信醫生目擊到癥狀的發作因而能夠提供更好的預后和治療建議；告知患者相關的先兆癥狀，使患者學會識別，采取防范措施。

1986年，Kenny及其同事首次報到對一系列暈厥患者進行直立傾斜試驗。他們采用的方案是60°角度下直立傾斜60min。1991年，Fritzpatrick及同事提出了無藥物激發的基礎直立傾斜試驗方案，認為基礎傾斜試驗的維持時間應當為45min。后來，Raviele采用了舌下含化硝酸甘油，在基礎傾斜45min后，讓患者含服硝酸甘油0.30mg。在北美國家異丙腎上腺素是常見的激發藥物。現在人們對采用硝酸甘油越來越感興趣。舌下含化硝酸甘油的主要優勢是不需要建立靜脈通道并且節省時間。傾斜試驗從應用于臨床經歷了基礎試驗、靜脈滴注異丙腎上腺素、舌下含化硝酸甘油等不同的階段。異丙腎上腺素副作用多，硝酸甘油舌下含化簡單、方便，無需開通靜脈通道，而且安全、陽性率高。

暈厥的發病率存在兩個高峰年齡組，分別為青少年和老年。站立時間過久以及在擁擠悶熱的環境等。VVS是由多種因素共同觸發引起不恰當的神經放射反應，一過性血管擴張和心動過緩。典型的血管迷走性暈厥的患者，可以通過詳細詢問病史就可以確診，大多數患者尤其是老年人和幼兒不能準確提供病史。而傳統的檢查頭顱CT、MRI、超聲、腦電圖等不能提供有價值的診斷。血管性迷走性暈厥的三大癥狀：頭暈、出汗、惡心。有報道指出在動脈壓下降以及腦血管收縮之前即已出現腦血流速度降低。家族性血管迷走性暈厥表明可能受基因的影響有報道指出在動脈壓下降以及腦血管收縮之前即已出現腦血流速度降低。硝酸甘油激發直立傾斜試驗的假陽性率比基礎試驗高，其應用有一定局限性，需要進一步研究。

目前國內大多數試驗遵循基礎階段30～45min，藥物誘發20min。檢查過程時間長，尤其老年人和未成年人不能很好地耐受[2]。改良硝酸甘油誘發直立傾斜試驗將試驗縮短為基礎試驗10min，隨后舌下含化硝酸甘油進行藥物誘發試驗10min。根據目前歐洲心臟病學會的標準，先兆暈厥或暈厥時傾斜試驗將終止。改良組與硝酸甘油組相比陽性率幾乎相同，改良組與基礎組相比陽性率高，而且用時短。改良硝酸甘油直立傾斜試驗對不明原因暈厥的診斷具有時間短、安全、簡單等特點，而且敏感性和特異性較高，副作用小。

參考文獻：

[1]Fenton A M，Hammill S C，etl.Vasovagal syncope[J]Annals of Internal Medicine，2000；133：714-725

[2]劉俊，劉悅，盧國英，等華.對擬診血管迷走性暈厥患者進行直立傾斜試驗的時程[J].中華心血病雜志，2011；39：494-496.

編輯/許言