7例疑難疾病ICD—10編碼及編碼體會

摘要：本文通過對急性冠脈綜合征、青光眼-睫狀體炎綜合征、瑞特綜合征、心肌橋、ANCA相關性血管炎、短腸綜合征、盆腔淤血綜合征編碼過程的分析，探討疑難疾病編碼編寫過程中的注意事項以及如何編碼。對疑難疾病編碼時，通過閱讀病案、與臨床醫師溝通及查閱醫學文獻資料等了解疾病的病因、病理、臨床表現，深入挖掘疾病診斷名稱的內涵，對照ICD-10反復推敲，減少疾病編碼的錯誤。

關鍵詞：ICD-10；編碼；主導詞

ICD-10是一門科學性、技術性、專業性較強的疾病分類方法，從事疾病編碼工作需要在不斷的工作實踐中逐步積累經驗，我們在日常工作中經常會遇到疑難編碼，那么如何進行編碼，現將我們在工作中遇到的幾例疑難編碼分析如下，以供同行參考。

1 編碼實例

1.1急性冠脈綜合征 根據編碼原則以\"綜合征\"為主導詞，查不到相應的編碼。查閱資料得知急性冠脈綜合征是一組由急性心肌缺血引起的臨床綜合征，包括急性心肌梗死（AMI）及不穩定心絞痛（UA）。是以冠狀動脈粥樣硬化斑塊破裂或糜爛，繼發完全或不完全閉塞性血栓形成為病理基礎的一組臨床綜合征，也就是急性冠狀動脈供血不足。以\"供血不足\"為主導詞，查閱三卷：供血不足-冠狀動脈為I24.8；以\"病\"為主導詞，查閱三卷：病-心臟--缺血性---急性----特指的為I24.8，核對一卷為其他類型的急性缺血性心臟病。

1.2青光眼-睫狀體炎綜合征 根據編碼原則確定主導詞，以\"綜合征\"、\"青光眼\"和\"睫狀體炎\"為主導詞，均查不到相應的編碼。查閱資料得知青光眼-睫狀體炎綜合征又稱青光眼-睫狀體炎危象，又稱作Posner-Shlossman綜合征，是前部葡萄膜炎伴青光眼的一種特殊形式。以\"危象\"為主導詞查閱三卷：危象-青光眼睫狀體為H40.4，核對一卷為繼發于眼部炎癥的青光眼。

1.3瑞特綜合征 以人名命名的綜合征可直接作為主導詞查找，但以\"瑞特綜合征\"，\"綜合征\"，為主導詞均查不到相應的編碼。查閱相關文獻得知：瑞特綜合征是1916年由Han Reiter首先報道的一種特殊類型的反應性關節炎，是以尿道炎、眼結膜炎和多發性關節炎為特征的臨床三聯征，所以也稱尿道-眼-關節綜合征[1]，現譯名為賴特爾綜合征。再以\"賴特爾綜合征\"為主導詞，或根據其別名尿道-眼-關節綜合征以\"綜合征\"為主導詞，均可查到其正確編碼為M02.3。

1.4心肌橋 以\"肌橋\"\"心肌橋\"為主導詞查找均找不到相應編碼。查閱醫學資料：心肌橋是一種先天性血管畸形。冠狀動脈及其分支通常行走于心臟表面的心外膜下脂肪中或心外膜深面，當一段冠脈被心肌所包繞，該段心肌稱為心肌橋，該段冠脈稱為壁冠狀動脈。心肌橋是一種先天性的冠狀動脈解剖異常。用\"畸形\"\"異常\"為主導詞查找，均可得到正確的編碼為Q24.5，核對一卷為冠狀血管畸形。

1.5 ANCA相關性血管炎 在系統性血管炎中有一組疾病其血清抗中性粒細胞胞漿抗體（ANCA）陽性，稱為ANCA相關性血管炎。主要累及中小血管，臨床常見類型有：韋格納肉芽腫（WG）、變應性肉芽腫性血管炎（Churg-Strauss綜合征）、顯微鏡下多血管炎（MPA）等；它們的病理變化相似，表現為局灶性節段性腎小球毛細血管袢壞死，伴有新月體形成。對以上三種疾病進行編碼分別為M31.3，M30.1，M31.8。ANCA相關性血管炎作為自身免疫性疾病，應歸類在M30-M36系統性結締組織疾患，其中韋格納肉芽腫和顯微鏡下多血管炎分類在M31，變應性肉芽腫性血管炎分類在M30，而M31.8是指其他特指的壞死性血管病，根據以上情況和自身編碼庫的情況，參照ICD-10編碼原則，給出對應的編碼為M31.8[2]。

1.6短腸綜合征 以\"綜合征\"、\"病\"為主導詞均查不到相應的編碼。經查閱醫學資料得知：短腸綜合征是由于不同原因造成小腸吸收面積減少而引起的一個臨床癥候群，多由廣泛小腸切除所致，有時也可由小腸短路手術造成，由于上述疾病造成保留腸管過少，引起營養物質的吸收障礙，而表現為腹瀉和營養障礙。由此得知短腸綜合征為小腸手術造成的吸收不良的并發癥。以\"吸收不良\"為主導詞，查閱三卷：吸收不良-綜合征--手術后的編碼為K91.2，核對一卷為手術后吸收不良。

1.7盆腔淤血綜合征 確定\"綜合征\"、\"病\"、\"淤血\"為主導詞，均找不到相應的編碼。查閱專業文獻：盆腔淤血綜合征又稱卵巢靜脈綜合征，是指由于盆腔靜脈淤血所引起的慢性下腹部疼痛、低位腰痛、性交疼痛、尿頻、痛經、月經紊亂、白帶過多、極度疲勞以及月經期乳房脹痛為主要癥狀的一類綜合征。由于盆腔靜脈淤血缺氧導致相關組織發生增生以及纖維化等病理改變。根據盆腔組織的病理改變，再用\"綜合征\"查得\"盆腔充血纖維變性，女性\"N94.8。經核對卷一完全符合。

2 體會

疾病編碼在我們的病案統計工作中起著非常關鍵的作用。平時在日常的工作中我們會經常遇見某些少見的疾病診斷，不能通過ICD-10索引直接查找。要解決少見疾病的編碼，必須注意以下幾點。

2.1編碼人員要具有高度的責任心，責任感，對于不能直接查找的疾病診斷，要認真閱讀病歷，查找相關醫學資料，充分理解疾病診斷的內涵，不能敷衍了事，醫師寫什么就編什么，對于仍弄不懂的疾病診斷及手術，及時和醫師溝通，以保證編碼的準確性和完整性。

2.2熟練掌握ICD-10的編碼原則，嚴格按照編碼原則進行編碼，還應注意編碼原則靈活應用，對于疑難編碼，可以通過變換主導詞進行編碼，只有這樣才能準確無誤地進行疾病分類編碼。

2.3編碼人員應不斷學習編碼知識，熟練掌握編碼原則，積累相關專業知識，掌握一些少見疾病的病因、病理、解剖和臨床表現等醫學知識，并能熟記疾病編碼，以便在編碼工作中能夠得心應手。

2.4定期進行編碼專業知識考核，對于考核中存在的問題及異議進行討論，這即可以促進編碼人員不斷努力學習，又可以使有爭議的問題形成統一認識，使大家共同提高。

2.5建立與臨床醫師溝通制度 對于少見、疑難疾病診斷，查閱資料的同時，應多與臨床醫師溝通，理解疾病診斷的內涵，邀請臨床醫師就疑難疾病的病因、病理及臨床表現進行詳細的講解，加深對疾病的認識，以便正確編碼。

總之，通過以上7例少見病例的編碼實踐，使我們認識到遇到這類疾病編碼時，多和醫師溝通，查閱相關資料，彌補醫學知識的不足。要對少見疾病作好分類工作，提高編碼的正確率，編碼人員必須提高自身素質，不斷努力學習，以便更好的為臨床醫、教、研服務。

參考文獻：

[1]徐剛，劉雪雁，李文杰，等.Reiter綜合征臨床分析[J].小兒急救醫學，2002，2：91-92.

[2]李經宇，彭新蘭.ANCA相關性血管炎的ICD-10編碼分析[J].中國病案，2010，11（5）：42.

編輯/哈濤