應(yīng)用頸外靜脈重建頸總動(dòng)脈1例報(bào)道

摘要：目的 探討頸總動(dòng)脈部分切除后應(yīng)用頸外靜脈1期重建的方法及可行性。方法 對(duì)1例患者進(jìn)行了右側(cè)頸總動(dòng)脈部分切除，應(yīng)用同側(cè)自體頸外靜脈進(jìn)行Ⅰ期血管重建。本患者為女性31歲，甲狀腺髓樣癌晚期，欲行甲狀腺癌聯(lián)合根治術(shù)，檢查發(fā)現(xiàn)甲狀腺右葉腫瘤灶和頸部轉(zhuǎn)移腫大淋巴結(jié)將右側(cè)頸總動(dòng)脈下部一段絕大部分包繞，長度約4cm，術(shù)前行球囊阻塞實(shí)驗(yàn)陰性。手術(shù)中在腫瘤包裹的頸總動(dòng)脈段上下各保留約0.5mm安全界后切除右頸總動(dòng)脈約5cm，用同側(cè)自體頸外靜脈連接重建，頸外靜脈管徑為頸總動(dòng)脈管徑2/3，手術(shù)成功，術(shù)后愈合良好，Ⅰ期愈合，無并發(fā)癥。術(shù)后3d、1w、1月，2月，6個(gè)月，1年后分次復(fù)查，重建血管未見堵塞。結(jié)果 隨訪12月，患者未出現(xiàn)腦缺血癥狀，管壁變厚，考慮靜脈壁部分動(dòng)脈化[1]。結(jié)論 應(yīng)用頸外靜脈重建頸總動(dòng)脈的手術(shù)方法較應(yīng)用大隱靜脈修復(fù)，具有簡便，時(shí)間短，手術(shù)切口少，創(chuàng)傷小等特點(diǎn)，重建后未出現(xiàn)因動(dòng)脈壓力高引起重建靜脈管壁怒張或破裂等情況。但手術(shù)例數(shù)少，統(tǒng)計(jì)學(xué)比較無法進(jìn)行，需長期積累。總結(jié)：頸外靜脈代替大隱靜脈行頸總動(dòng)脈置換、重建，優(yōu)點(diǎn)多，創(chuàng)傷小，是值得研究和探討的新方向。

關(guān)鍵詞：頸外靜脈；重建；頸總動(dòng)脈

在頭頸部腫瘤手術(shù)中時(shí)常遇到，良性或惡性的頭頸部腫瘤直接侵犯或轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)侵犯頸總動(dòng)脈，使之無法保留的情況，這時(shí)便需要進(jìn)行頸總動(dòng)脈置換重建手術(shù)。現(xiàn)今常見的血管置換物有人造血管及自體靜脈，其中自體靜脈中包括大隱靜脈，股淺靜脈等，又以大隱靜脈最普遍應(yīng)用。他們的優(yōu)缺點(diǎn)是：①大隱靜脈：抗感染力強(qiáng)；管徑較粗；分支較少；管壁有一定厚度，不易逐漸發(fā)生膨脹擴(kuò)張或形成動(dòng)脈瘤，其缺點(diǎn)是需腿部另外增加切口。②股淺動(dòng)脈：抗感染力最強(qiáng)，具有一定強(qiáng)度，口徑合適，其缺點(diǎn)是附加一次血管吻合手術(shù)，增加手術(shù)的復(fù)雜性。③人造血管：Gore-Tex、ePTFE等，選材方便，無長度、口徑等限制，但抗感染力差，不適用于Ⅱ及Ⅲ類切口[2]。上述三種材料均有缺點(diǎn)，近年來試探自體頸外靜脈重建頸總動(dòng)脈實(shí)驗(yàn)研究 成為新方向。應(yīng)用自體頸外靜脈優(yōu)點(diǎn)主要有：①采用頸部原切口無需增加新切口，創(chuàng)傷小，簡便、快捷。②頸外靜脈靜脈瓣較少，分支少，長度較理想，應(yīng)用方便。③頸外靜脈較大隱靜脈平滑肌分布等組織結(jié)構(gòu)更接近頸總動(dòng)脈[3]。2013年3月我科行自體頸外靜脈重建頸總動(dòng)脈1例，今報(bào)道如下，以供參考。

1資料與方法

1.1一般資料 患者，女，31 歲，右頸腫物4 年，收住我科，診斷為：右葉甲狀腺腫物，行活檢穿刺回報(bào)：甲狀腺髓樣癌。術(shù)前CT回報(bào)：甲狀腺右葉實(shí)性占，右頸多發(fā)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，部分頸總動(dòng)脈包繞，受侵。術(shù)前行雙下肢多普勒彩超檢查回報(bào)：大隱靜脈管徑較細(xì)，多分支伴畸形，患者雙下肢靜脈曲張伴潰瘍，手術(shù)制取大隱靜脈不理想。術(shù)前行有頸總動(dòng)脈球囊閉塞試驗(yàn)陰性[4]。

1.2手術(shù)方法 主要步驟如下：①行右側(cè)甲狀腺癌聯(lián)合根治術(shù)，術(shù)中將右側(cè)頸總動(dòng)脈（直徑約為6mm）于周圍組織分離完整暴露全程，受侵處帶瘤分離（本患者靜內(nèi)靜脈及迷走神經(jīng)未受侵）；②保留、截取足夠長度頸外靜脈（本患者兩條靜外靜脈，取粗支，分支較少，直徑約為4mm）；③動(dòng)脈止血夾夾于頸總動(dòng)脈受侵端上下0.5cm處，截?cái)嗍芮诸i總動(dòng)脈約5cm；④將截取頸外靜脈頭尾調(diào)換（因動(dòng)、靜脈血流方向相反）于頸總動(dòng)脈行端端吻合，采用6個(gè)零無損傷血管縫合線，間斷縫合，給予肝素、罌粟堿（C20H21NO4·HCl） 沖洗，溫鹽水外敷。手術(shù)成功，血流通暢。

2結(jié)果

該患者手術(shù)順利，恢復(fù)良好，術(shù)后給予擴(kuò)容，抗凝，抗感染治療，患者未出現(xiàn)肢體麻木、運(yùn)動(dòng)障礙等腦缺血癥狀，術(shù)后1 w出院，術(shù)后隨訪12月多普勒彩超回報(bào)；血流通暢，管壁略增厚，肢體運(yùn)動(dòng)良好，肌力正常。

3討論

雖然自體靜脈移植物作為血管代替品已有近百年的歷史但其通暢率并不十分理想[5]。大隱靜脈作為首選替代物，應(yīng)用時(shí)間較長，經(jīng)驗(yàn)較豐富。但對(duì)于頭頸部手術(shù)，切口增加，操作復(fù)雜，應(yīng)用頸外靜脈如獲成功，將為頭頸部血管重建移植開辟新的道路。本例患者頸外靜脈移植成功總結(jié)經(jīng)驗(yàn)如下幾點(diǎn)：①術(shù)后并未發(fā)現(xiàn)移植血管壁，有怒張，壓力過高等現(xiàn)象，相反血流通暢后，管壁均勻搏動(dòng)，且幅度正常，未見搏動(dòng)時(shí)血管壁明顯受壓變薄。②患者移植靜脈直徑較動(dòng)脈直徑細(xì)1/3仍彈性有余，為今后手術(shù)靜脈直徑選取提供參考。③患者受侵動(dòng)脈位于頸總動(dòng)脈下段，分支較少，但本患者回流血液較豐富、壓力較大，吻合上端時(shí)任需注意。在吻合剛結(jié)束時(shí)，出現(xiàn)短暫的上下端血液方向相反，血液瞬間聚集于吻合靜脈段，此時(shí)靜脈壓力很高，怒張、管壁較薄，但很快便通暢，通暢后便馬上恢復(fù)正常，本患者持續(xù)約1min，術(shù)者一定注意此為關(guān)鍵時(shí)刻，可同時(shí)給予加溫、藥物等加快糾正血流方向，減少血管痙攣，幫助恢復(fù)。④本患者并未在吻合后血管壁上外敷或套用任何止血或其他材料，血流通暢后，吻合口未見任何滲血，說明靜脈壁斷端和動(dòng)脈斷端接觸較理想，并有一定彈性，不會(huì)因血流壓力波動(dòng)引起滲血。⑤術(shù)后一定要給予擴(kuò)容，抗凝，抗感染治療，防止血栓形成，數(shù)月后管壁會(huì)增厚自行動(dòng)脈化。

因頸外靜脈無論從制取上還是組織學(xué)結(jié)構(gòu)上都要比大隱靜脈優(yōu)越，應(yīng)該作為頸動(dòng)脈重建的發(fā)展方向，由于現(xiàn)今應(yīng)用頸外靜脈重建頸總動(dòng)脈報(bào)道十分有限，望本文為為今后此類手術(shù)及研究提供一定參考或幫助。

參考文獻(xiàn)：

[1]鄭家偉，陳傳俊，孟箭，等.頸外靜脈可用于頸動(dòng)脈重建的組織學(xué)證據(jù)：與大隱靜脈之比較[J].上海口腔醫(yī)學(xué)，2002，12，11（4）：332-333.

[2]Davis MG， hagan PO. Pathophysiology of veingraft failure：a review[J].Eur J Vasc surg 1995，9：7-8.

[3]李浩，伍國號(hào).累及頸總動(dòng)脈的頭頸部癌的外科治療[J].國外醫(yī)學(xué)腫瘤學(xué)分冊(cè)，2002，6，29（3）：194-196.

[4]倪鑫，郁正亞，黃志剛，等.頸動(dòng)脈切除重建術(shù)在頭頸部腫瘤中的應(yīng)用[J].中國耳鼻咽喉頭頸外科，2008，15（5）：277-280.

[5]鄭家偉，邱蔚六，張志愿.應(yīng)用自體頸外靜脈重建頸總動(dòng)脈的實(shí)驗(yàn)研究[J].中華口腔醫(yī)學(xué)雜，2000，5，35（3）：238.

編輯/申磊