剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠前置胎盤并植入并羊水栓塞

摘要：近年來(lái)隨著剖宮產(chǎn)率上升，因剖宮產(chǎn)引起的近遠(yuǎn)期并發(fā)癥日益突出，剖宮產(chǎn)術(shù)后再妊娠發(fā)生前置胎盤、胎盤植入等疾病的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加，并且嚴(yán)重威脅著母嬰的生命安全，產(chǎn)時(shí)正確、恰當(dāng)?shù)靥幚硎顷P(guān)鍵的問題。

關(guān)鍵詞：瘢痕子宮；妊娠；前置胎盤

前置胎盤（placentaprevia），即妊娠28w后，若產(chǎn)婦胎盤附著于子宮下段，胎盤下緣覆蓋或達(dá)到宮頸內(nèi)口，且位置于胎先露部之下。羊水栓塞（amnioticfluidembolism，AFE），是產(chǎn)婦血管破裂，羊水進(jìn)入母血循環(huán)引發(fā)的產(chǎn)科并發(fā)癥，該病癥臨床較為少見，死亡率較高。若產(chǎn)婦胎盤前置，產(chǎn)前多伴有出血，極易導(dǎo)致胎兒異常、窘迫、早產(chǎn)等，剖宮產(chǎn)率也隨之升高。剖宮產(chǎn)下，產(chǎn)婦血管損傷程度進(jìn)一步加強(qiáng)，而子宮下段無(wú)主動(dòng)收縮且血竇不易閉合。剖宮產(chǎn)術(shù)中、術(shù)后均有可能引發(fā)AFE。胎盤植入是產(chǎn)科兇險(xiǎn)的并發(fā)癥，其胎盤絨毛侵入部分子宮基層，胎盤植入部分剝離需要借助手術(shù)，進(jìn)而加深了對(duì)子宮肌層的損傷，病發(fā)休克、大出血甚至羊水栓塞。若患者有剖宮產(chǎn)史，前置胎盤選擇剖宮產(chǎn)手術(shù)較為安全，在剖宮手術(shù)下，還需人工剝離胎盤，產(chǎn)婦血管、肌層多層損傷，進(jìn)一步提升了羊水栓塞的并發(fā)率。陳敦金等[1]，在研究中指出了，前置胎盤的特征、位置以及病發(fā)時(shí)間，是導(dǎo)致不良妊娠的重要原因之一。而前置胎盤產(chǎn)婦易導(dǎo)致胎兒異位、窘迫等，臨床實(shí)施剖宮產(chǎn)手術(shù)率交稿，前置胎盤產(chǎn)婦在手術(shù)創(chuàng)傷下，管損進(jìn)一步受損，極易引發(fā)羊水栓塞，危及產(chǎn)婦生命，引起醫(yī)學(xué)界的高度重視。

1生產(chǎn)過程中診斷要點(diǎn)

術(shù)中見子宮下段血管叢增生、怒張，患者出現(xiàn)寒顫、口吐白沫、煩躁不安、大量血液涌出、嗆咳、呼吸困難、血壓持續(xù)下降，剖宮產(chǎn)史，孕晚期B超報(bào)前置胎盤。劉爽[2]在探討羊水栓塞診斷、處理對(duì)策中，對(duì)6例羊水栓塞患者資料進(jìn)行回顧性分析，分析中發(fā)現(xiàn)，羊水栓塞是臨床嚴(yán)重的產(chǎn)科疾病，易引發(fā)驟然死亡、腎衰竭、休克等綜合征，且癥狀嚴(yán)重。本文研究中的6例羊水栓塞患者，引發(fā)的原因主要有剖宮產(chǎn)、前置胎盤和早剝、羊水污染和子宮破裂，在急救中，6例均伴有不同程度的呼吸困難、大出血、口吐白沫、寒顫等癥狀，經(jīng)急救處理患者均得到有效治療。

2對(duì)母兒的影響

①對(duì)母體的影響。胎盤植入使胎盤剝離不全而發(fā)生產(chǎn)后大出血，為止血可能切除子宮，搶救不及時(shí)可能導(dǎo)致產(chǎn)婦死亡，反復(fù)失血使產(chǎn)婦貧血、體質(zhì)虛弱，產(chǎn)褥期容易發(fā)生感染。②對(duì)胎兒的影響。出血多可致胎兒窘迫，甚至缺氧死亡。

3處理措施

李惠芬[3]，提到剖宮產(chǎn)術(shù)后前置胎盤伴胎盤植入產(chǎn)婦，在行胎盤剝離時(shí)，常病發(fā)大出血、羊水栓塞，在手術(shù)期間應(yīng)果斷、迅速進(jìn)行處理，否則會(huì)危機(jī)其生命。前置胎盤因胎盤附著于子宮下段或子宮頸口，該處在妊娠期已牽拉伸長(zhǎng)，肌層菲薄，收縮力弱，加之有手術(shù)疤痕、部分胎盤植入，致使開放的血竇不能閉合，發(fā)生致命大出血，亦被稱為\"兇險(xiǎn)型前置胎盤\"。兇險(xiǎn)型前置胎盤并植入者，出血量多，死亡率高達(dá)10%。前置胎盤為孕產(chǎn)婦發(fā)生羊水栓塞的獨(dú)立的高危因素，臨床工作中剖宮產(chǎn)再次妊娠前置胎盤案例多見，但同時(shí)并發(fā)胎盤植入及羊水栓塞較少。胎盤植入不論是妊娠或產(chǎn)時(shí)都不易早期明確診斷，前置胎盤在妊娠中晚期無(wú)痛性陰道出血為典型臨床表現(xiàn)。由于下段血管豐富且怒張、創(chuàng)面血管開放，在有宮縮時(shí)，羊水被擠入血管而并發(fā)羊水栓塞，出現(xiàn)切口創(chuàng)面滲血不止等臨床表現(xiàn)，在臨床上前置胎盤與羊水栓塞的發(fā)生其后果嚴(yán)重，常危及母嬰生命。

前置胎盤嚴(yán)重威脅著母嬰的生命安全，是產(chǎn)科常見的嚴(yán)重的并發(fā)癥。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，前置胎盤的發(fā)生與孕婦高齡、多產(chǎn)、前次剖宮產(chǎn)和多次流產(chǎn)史有關(guān)。其實(shí)，剖宮產(chǎn)術(shù)后再妊娠易發(fā)生前置胎盤、胎盤植入，與剖宮產(chǎn)瘢痕處子宮肌層和內(nèi)膜的病理改變有關(guān)。前置胎盤并植入的發(fā)生就是與各種能造成子宮內(nèi)壁粗糙的因素是密不可分，不管其怎樣，前置胎盤并植入的發(fā)生，最終威脅的是母嬰的生命安全，如何正確、恰當(dāng)?shù)靥幚硎顷P(guān)鍵的問題。胎盤主體位于后壁者其出血量明顯少于前壁，并且胎盤自然剝離其出血量明顯少于徒手剝離者，因此，術(shù)前可以參考B超，了解胎盤位置，手術(shù)切口應(yīng)盡量避開胎盤附著的部位，如果子宮下段分布粗大的血管單一且表淺，可以先結(jié)扎血管，再選取子宮下段切口，當(dāng)無(wú)法避開胎盤時(shí)，可以從子宮下段切入切開胎盤，用皮鉗迅速鉗夾邊緣，即破膜娩出胎兒，這樣會(huì)減少術(shù)中的出血量。胎盤自然剝離出血最少，全部人工剝離者出血最多，當(dāng)胎兒娩出后，如術(shù)野無(wú)活動(dòng)性出血，可在加強(qiáng)宮縮，等待自然剝離，期間若大出血?jiǎng)t應(yīng)迅速行人工剝離胎盤，盡量大塊剝離，粘連緊密或有小部分植入，采用銳性剔除術(shù)，以減少殘留胎盤面積，創(chuàng)面連續(xù)縫合止血。術(shù)中止血，出血仍然不止，為保住孕婦的生命，可行子宮切除術(shù)[5]。江元等[4]，在研究中對(duì)14例行植入性兇險(xiǎn)型前置胎盤子宮切除術(shù)患者資料進(jìn)行回顧性分析。通過分析患者臨床資料，手術(shù)期間遇見大出血、羊水栓塞等并發(fā)癥既有可能，為確保產(chǎn)婦生命健康，應(yīng)果斷選擇處理方案，針對(duì)出血難以控制的產(chǎn)婦應(yīng)適時(shí)行子宮切除術(shù)。

綜上所述，羊水栓塞是臨床無(wú)法預(yù)測(cè)、病因不明的產(chǎn)科急診。近年來(lái)，隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，剖宮產(chǎn)手術(shù)安全性、可靠性不斷提升，臨床剖宮產(chǎn)率也逐年上升。再次剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦前置胎盤植入下，需再行剖宮產(chǎn)手術(shù)，若術(shù)中處理不當(dāng)引發(fā)羊水栓塞是極有可能的。對(duì)此，加強(qiáng)孕產(chǎn)婦教育，降低剖宮產(chǎn)率鼓勵(lì)陰道分娩，對(duì)剖宮產(chǎn)術(shù)后患者耐心宣傳計(jì)劃生育知識(shí)，指導(dǎo)避孕，預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生要有充分的認(rèn)識(shí)，作好術(shù)前準(zhǔn)備，書前談話充分告知孕婦家屬，同時(shí)簽好剖宮產(chǎn)和子宮次切除知情同意書、術(shù)前備血、術(shù)中開放多個(gè)靜脈通道，全面確保產(chǎn)婦和胎兒的健康。

參考文獻(xiàn)：

[1]陳敦金，陳艷紅，張春芳.前置胎盤與羊水栓塞[J].實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2009，25（10）：583-584.

[2]劉爽.羊水栓塞臨床診斷與處理分析[J].中外健康文摘，2010，07（35）：166-167.

[3]李惠芬.剖宮產(chǎn)術(shù)后前置胎盤伴胎盤植入5例臨床分析[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2007，16（29）：4324-4325.

[4]江元，應(yīng)紅軍，范琦慧.植入性兇險(xiǎn)型前置胎盤子宮切除14例臨床分析[J].現(xiàn)代實(shí)用醫(yī)學(xué)，2013，25（01）81-83.

[5]蔣學(xué)風(fēng)，羅新.剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠前置胎盤的風(fēng)險(xiǎn)[J].實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2009，25（10）586-587.

編輯/孫杰