Apollo支架治療椎基底動脈狹窄療效及安全性觀察

摘要：目的 觀察Apollo支架治療椎基底動脈狹窄的臨床療效及安全性。方法 對癥狀性椎基底動脈狹窄患者進行Apollo支架成形術，觀察手術成功率，圍術期并發癥及遠期療效。結果 共納入患者23例，其中3例一側椎動脈閉塞，另一側癥狀性中重度椎動脈狹窄，其余均患有重度椎基底動脈狹窄。狹窄部位椎動脈開口9例，椎動脈顱內段6例，基底動脈8例，支架均成功置入狹窄部位，術后動脈狹窄顯著改善，殘余狹窄約0%～20%。圍術期1例合并輕度神經功能缺損，余無明顯并發癥，術后3～12個月隨訪未見明顯后循環癥狀復發。結論 Apollo支架治療椎基底動脈狹窄安全有效。

關鍵詞：Apollo支架；椎基底動脈狹窄

Apollo支架是由我國自主設計的球囊擴張支架，本研究利用Apollo支架治療了23例椎基底動脈狹窄患者，通過觀察其手術成功率，圍術期并發癥以及遠期療效，評判其臨床療效及安全性。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇我院2011年10月～2013年10月收治的癥狀性動脈粥樣硬化性椎基底動脈狹窄病例。入組標準：①術前有明確的后循環TIA或缺血性卒中，且內科藥物治療效果欠佳；②經DSA確診為椎基底動脈局限性單一狹窄，且為優勢側椎動脈，狹窄長度<15mm，狹窄程度>70%；或一側椎動脈閉塞，另一側椎動脈狹窄>50%，且為癥狀性；③狹窄兩端正常血管管徑>2mm，狹窄段無明顯迂曲，適合球擴支架置入；④患者有明確動脈粥樣硬化危險因素。排除標準：①基底動脈近頂端狹窄；②合并顱內動脈瘤、動靜脈畸形及顱內腫瘤；③血管條件不適合行血管內治療；④血管內治療有禁忌。

1.2支架置入 手術時機：單純后循環缺血者，癥狀穩定后進行；明顯腦梗死者在發病2～4w后進行。麻醉方法：椎動脈起始段狹窄采用局部麻醉，椎動脈顱內段及基底動脈狹窄采用全身麻醉。手術過程：全身肝素化，股動脈入路，置6F動脈鞘及引入6F導引導管。術前多角度造影判斷狹窄程度、長度、相鄰處正常血管直徑以指導支架型號選擇。路圖下選用PT2微導絲仔細越過血管狹窄處3～4cm以上或到達一側大腦后動脈內，固定微導絲。經PT2微導絲選用合適的Apollo球囊擴張支架[微創醫療器械（上海）有限公司]至狹窄處，多角度反復造影確認支架位置滿意后以適當壓力充盈球囊釋放支架，支架釋放后造影檢查殘余狹窄、支架貼壁及后循環血流情況。必要時給予小球囊預擴以利于支架通過或判斷斑塊硬度或再次球囊后擴以減少殘余狹窄。所用Apollo支架型號：直徑2.5、3.0、3.5、4.0mm，長度8、13、20mm。

1.3圍術期處理 術前給予阿司匹林100mg/d及氯吡格雷75mg/d口服，至少3～5d；常規行腦CT、MRI、MRA、頸部血管超聲、心電圖、胸部X光片、血常規、肝腎功能、電解質、血凝等檢查；控制血壓血糖，糾正相關危險因素。術后給予3d低分子肝素（5000單位皮下注射，1次/12h）。繼續給予阿司匹林100mg及氯吡格雷75mg 3個月，之后終生服用阿司匹林。根據患者個體情況繼續控制血壓、血糖、血脂及穩定斑塊等處理。

1.4療效及安全性評價 支架成功置入定義：支架完全覆蓋動脈狹窄，殘余狹窄<30%，狹窄遠端血流明顯改善，且較術前比較無明顯血管影缺失。安全性評價：圍術期有無新發腦缺血事件及其它合并癥。

1.5隨訪 患者在術后6個月內行DSA、CTA或頸部血管超聲檢查，首選DSA檢查。長期門診或電話隨訪，了解有無新發腦缺血事件。

2 結果

2.1納入病例 共納入病例23例，其中男性14例，女性9例，年齡42～69歲，平均年齡56.4歲。入組病例中椎動脈起始段狹窄9例，椎動脈顱內段狹窄6例，基底動脈狹窄8例。

2.2手術效果 23例患者均成功置入支架，每例患者均置入一枚Apollo支架，成功率100%。術后即刻造影顯示：8例狹窄病變恢復正常管徑，11例殘余狹窄<10%，3例殘余狹窄<20%，1例殘余狹窄40%，經球囊后擴后殘余狹窄降至10%。術后狹窄遠端血流明顯改善。

2.3安全觀察 23例患者中有1例圍術期發生輕度新發神經功能缺損，經治療后很快改善。其余患者圍術期未發生明顯并發癥，術后3～5d出院。

2.4臨床隨訪 對23例患者跟蹤隨訪3個月～1年，1例有新發頸內動脈系統梗死，余無明顯新發腦梗死及后循環缺血病例。其中有4例顱內段椎基底動脈狹窄及1例椎動脈起始段狹窄術后6個月內DSA復查未見明顯再狹窄，剩余8例椎動脈起始段狹窄術后均有頸部血管彩超復查，未見明顯再狹窄。

3 討論

3.1術前評估 相比單純藥物治療，支架成形術在圍術期仍具有一定的風險。因此術前應做仔細評估，明確手術適應癥是否強烈，以防止手術擴大化；剔除無適合血管條件患者如血管明顯迂曲等以確保手術成功率，同時規避手術操作風險。因基底動脈尖部解剖及支架頂端設計特點，針對基底動脈尖部附近狹窄，一方面考慮支架接近頂端容易損傷血管，或不能完全覆蓋斑塊，另一方面可能出現嚴重基底動脈尖部血管閉塞事件，本研究亦將該類狹窄排除在外。

3.2手術操作 微導絲穿過狹窄后應造影以確保其在血管腔內，微導絲末端不必過遠，以有足夠支撐力讓支架通過并穩定釋放即可。支架釋放前要注意消除整個操作系統的張力，防止釋放過程中支架移位，造影確認支架位置以達到理想定位。球囊充盈應相對緩慢，釋放壓最好不要超過命名壓，以免造成血管夾層或過度擴張導致血管破裂。允許不超過30%的殘余狹窄，若殘余狹窄明顯，則另用與支架直徑相當、長度略小球囊實施后擴。支架釋放后造影仔細確認支架位置、貼壁情況、是否有夾層、血流情況及有無血管影缺失，確認無誤后再撤出微導絲以防進一步操作。

3.3支架選擇 支架直徑不應大于靶血管正常管徑，支架長度應完全覆蓋狹窄段且能超過病變2mm以上。

3.4椎動脈起始段狹窄 Apollo支架在治療顱內椎基底動脈狹窄方面已取得肯定療效[1，2]。因其是專用顱內支架，其徑向支撐力較外周支架小，能否滿足椎動脈起始段成形術需要值得探討。本研究對9例椎動脈起始段狹窄Apollo支架成形術后隨訪發現，9例患者在3～12個月內均無新發后循環缺血表現，1例行DSA造影，其余8例術后每3個月均行血管超聲檢查，支架未見明顯塌陷或回縮，提示Apollo支架徑向支撐力可以滿足椎動脈起始段成形術需要。值得注意的是，在該處釋放支架時釋放壓應略大于命名壓，一般不低于8atm，以確保支架完全打開，增加支架的穩定性。支架定位要求精準，支架近端要突入鎖骨下動脈1～2mm以起\"錨定\"作用。

3.5圍術期并發癥與再狹窄 文獻報道，Apollo球囊擴張支架圍術期腦卒中的發生率為6.5%。本組病例中有1例出現輕度神經功能缺損，占4.3%，可能與病例數少有關。支架置入成功率100%，可能與嚴格選擇病例有關。支架成形術治療腦動脈狹窄的主要缺點是有一定的再狹窄率。因本組病例中僅有5例接受DSA隨訪，故尚不能精確評估其再狹窄情況。

通過本組病例提示，Apollo球囊擴張支架治療經過嚴格篩選及仔細評估的椎基底動脈狹窄是安全有效的，尚需多中心大樣本研究進一步證實。

參考文獻：

[1]徐曉彤，姜衛劍，杜彬，等. 顱內椎基底動脈狹窄支架成形術后的遠期療效[J].中國卒中雜志，2008，3（11）：798-802.

[2]高坤，馬寧，繆中榮，等. 應用Apollo球囊擴張支架治療癥狀性顱內椎-基底動脈重度狹窄的臨床研究[J].中國醫藥導報，2012，9（28）152-154.

編輯/哈濤