1例小兒視網膜母細胞瘤圍手術期的護理

視網膜母細胞瘤（ retino blastoma， RB） 是一種起源于視網膜神經上皮細胞的惡性腫瘤， 是嬰幼兒最常見的眼內惡性腫瘤， 嚴重危害小兒視力和生命[1]。手術治療仍為目前大多數RB 患兒采取的治療方式[2]。 由于本病的惡性性質以及高致殘風險， 不僅患兒承受身體痛苦和精神創傷， 同時患兒家長也承受著難以解脫的精神壓力， 產生一系列的心理應激。 我科于2013年12月15日收治1例RB患者并進行手術，現將圍手術期護理體會報告如下。

1臨床資料

患兒男性， 8個月大。于出生后3個月家長發現患側瞳孔出現黃白色光反射（貓眼狀），現于本院經仔細眼底檢查及玻璃體檢查， 并全部行頭顱CT 及眼睛CT 檢查， 病眼內見斑點狀、斑片狀鈣化灶。就診時腫瘤為眼內生長期，擬行單純眼球摘除及羥基磷灰石眼臺植入術。入院時因患兒年齡太小視力不可查，患眼眼壓29mmHg（1mmHg=0.133 kPa），體重10kg，各項生命體征正常，無既往病史，于住院2d后進行手術，經過10d的治療和護理，術后情況良好，遵醫囑出院。

2手術方法及材料簡介

2.1手術方法 在患兒全麻狀態下行單純眼球摘除，并仔細觀察摘除的眼球，發現包裹完整，無腫瘤轉移征象，然后運用肌鞘-直肌法在內、外、上、下四個方位內尋找4直肌， 選擇相應大小的羥基磷灰石義眼座植入肌錐腔內， 將4直肌固定于眼座表面， 分層嚴密縫合筋膜組織、結膜。

2.2材料 采用瑞得桑公司生產的羥基磷灰石眼臺， 球體直徑為18mm。采用異體鞏膜包裹HA 眼臺眶內植入法及單純的眼球摘除術。

3術前護理

3.1健康教育及心理護理 患兒入院時， 護士主動與家長溝通， 用通俗易懂的語言向家長講明視網膜母細胞瘤的危害性， 使其了解疾病性質， 手術必要性， 手術方式， 講明眼球摘除是目前治療視網膜母細胞瘤最有效的方法。因患兒年齡較小且家長對本疾病了解較少，一開始難以接受患兒患病的嚴重性及其術式，后經護士及醫生的多方溝通，患兒家屬由震驚焦慮逐漸到理解接受，能積極配合醫護人員對患兒的治療。

3.2眼壓的觀察處理 視網膜母細胞瘤的患兒由于眼痛頭痛，會 出現哭鬧不安； 嚴重者可伴惡心、嘔吐，常提示眼壓升高，一旦發現眼壓升高，應立即報告醫生， 及時處理。按醫囑應用20% 甘露醇靜脈滴注1～2次/d，經適當的控制眼壓， 眼痛、頭痛癥狀會暫時得到緩解。本患兒入院眼壓29mmHg，在觀察期間未出現眼壓持續增高的典型癥狀。

3.3術前準備 術前按醫囑滴抗生素眼藥水3～4次/d，以清潔結膜囊， 預防感染；手術當天囑家屬嚴格控制患兒禁飲6h禁食12h，以防止術中發生嘔吐引起誤吸；同時沖洗雙眼結膜囊， 消毒雙眼， 無菌敷料遮蓋；按醫囑術前30min肌注長托寧、巴曲亭。因患兒年齡較小，術日晨5點左右因饑渴出現哭鬧現象，夜班護士指導家屬棉簽沾水濕潤患兒口腔減輕其不適，并由母親懷抱患兒溜達安撫患兒，后恢復平靜。

3.4術前觀察患兒生命體征 監測體溫，脈搏，觀察有無發燒、流涕、咳嗽、哭鬧不安等影響麻醉及手術的癥狀。

4術后護理

4.1生命體征的觀察及護理 小兒肺內氧儲備少， 耗氧量高， 肺泡數量雖達到成年人水平， 但肺功能的發育未完善， 彈性回縮不夠， 小兒氣道的通暢取決于肺的彈性回縮， 因此容易發生呼吸困難[3]。且小兒體溫調節中樞發育不全，容易出現體溫升高。護理人員在患兒術后定時觀察，指導家屬調整患兒體位，患兒未出現呼吸困難癥狀；術日晚患兒體溫37.9℃，指導其多喂溫水，后體溫恢復正常。

4.2觀察術后麻醉異常反應及護理 對于患兒而言，中樞神經系統尚未完全發育成熟，當氟哌啶醇等類麻醉藥物殘留后，患兒可能出現現嘔吐、非自主震顫、或者是抽搐等癥狀。此時應加強觀察， 注意嘔吐物的性質及量， 對輕的嘔吐不需作特殊處理， 注意保暖， 預防誤吸， 嘔吐嚴重者適當止嘔，肌內注射胃復安等。經觀察患兒未出現上述不適癥狀。

4.3術眼觀察及護理 患兒術后傷口敷料加壓包扎24～48h， 護士應密切觀察術眼敷料滲血、滲液情況。因患兒自制力差， 且雙眼或單眼包扎， 眼前漆黑一片， 加上疼痛不適，要防止其用手抓敷料， 如敷料滲濕或污染要隨時更換， 以防傷口感染； 繃帶松脫要重新包扎。

4.4加強生活護理 患兒術后神志完全清醒后可先喝少許溫開水， 6～8h后才開始進食。注意安全， 加強防護措施給予加床欄， 要警惕患兒墜床，防止發生意外。

4.5減輕患兒不適及疼痛 麻醉消失后手術創傷會產生疼痛，心理支持是必不可少的環節， 有條件的醫院應適量播放患兒喜歡的動畫片音樂， 以降低機體對疼痛的感受性， 必要時應遵醫囑適當使用止痛劑。對組織水腫而導致眼眶壓升高誘發的的疼痛，可采取冰敷措施，， 以減輕結膜水腫。包扎時要松緊適度，可在耳下剪開1～2cm 以緩解疼痛， 減輕眼- 心反應所致的疼痛[4]。患兒麻醉清醒后哭鬧不止，分析和術后疼痛有關，考慮患兒年齡較小，指導母親增加哺喂母乳的次數減輕孩子的不適。

5出院指導

醫護人員應反向家長講解安全用眼，尤其是眼部衛生的保養，遵醫囑涂滴眼膏或抗生素眼藥水，術后1 個月應考慮適時佩帶義眼片，注意義眼的保養。一旦發現結膜囊分泌物量多同時伴有異味， 應及時就診。同時要求家長注意患兒用眼安全， 防止意外傷害， 定期到醫院做眼科檢查， 特別是健眼的情況。另外， 眼球摘除影響了容貌， 父母及親屬需要關心及愛護患兒， 不能歧視、不辱罵， 保證患兒身心健康

6討論

視網膜母細胞瘤是一種常發生于嬰幼兒期間的眼內惡性腫瘤。常用治療方法包括光凝、冷凍、放射、化學和手術等。手術治療仍是主要治療方式[5-7]。手術治療的創傷性均會在患兒與家長中產生巨大的心理與生理上的影響，心理護理尤為重要。個性化的心理護理， 可增強患兒及家長的依從性和配合； 術后密切觀察觀察病情和精心護理， 可降低手術并發癥； 出院時做好科學指導， 對于術后恢復健康具有重要意義。

參考文獻：

[1]閻洪祿，高建魯.小兒眼科學[M].北京：人民衛生出版社，2002：240-244.

[2]喬麗珊，方嚴.視網膜母細胞瘤的臨床特點和治療分析[J].臨床眼科雜志，2007，15（3）：239-241.

[3]師玲.全麻患兒的恢復期護理[J].南方護理學報，2004，4：23.

[4]陳惠芳.義眼座植入術后疼痛原因分析及護理對策[J].解放軍護理雜志，2007，24（1）：46-47.

[5]梅芳，陳志鈞， 徐再興.小兒視網膜母細胞瘤17 例[J].山東大學耳鼻喉眼學報，2008，22（1）：25-26.

[6]馬春霞，李曉玲.視網膜母細胞瘤患兒20 例圍手術期的護理體會[J].陜西醫學雜志，2007， 36（8）：1081-1082.

[7]徐美芳，張莉華.視網膜母細胞瘤患兒診治中的護理體會[J].實用臨床醫學，2006，7（8）：135-137.編輯/申磊