足月產后絨癌誤診分析

摘要：目的 分析足月產后絨癌常見的誤診原因及其預后。方法 對2006年～2012年本院收治2例足月產后絨癌的診治進行回顧性分析。結果 初診即確診為足月產后絨癌者0例，誤診率達100%；2例均在產后3個月內確診，1例伴肺轉移，2例均健康。結論 重視足月產后絨癌，針對晚期產后出血患者應常規行血絨毛膜促性腺激素（HCG）及胸片檢查，診斷方法簡單、準確且經濟?？擅黠@減少誤診，改善患者的預后。

關鍵詞：足月分娩；產后絨癌；誤診

絨癌是一種高度惡性的腫瘤，對婦女生命威脅很大。大部分的患者繼發于正?；虿徽５娜焉锖?，以育齡婦女為高發。絨癌在臨床上常見，但足月產后絨癌罕見，容易被臨床初診中所忽略或未能加以警惕，導致誤診誤治的發生，帶來嚴重的后果[1]。為加強對此類腫瘤的學習，提高其治愈率，現就我院2006年～2012年收治的2例足月產后絨癌分析如下：

1資料與方法

1.1一般資料 年齡25～33歲， 平均29 歲。孕次分別為2～5次，平均3.5次。1例順產、1例剖宮產，2例均無葡萄胎史。末次妊娠至發病時間均在產后1個月內。確診時間在3個月內，見表1。

1.2臨床表現與診斷 2例都是足月分娩后發生，均有持續不規則反復陰道流血（出血多時達200～500ml），婦檢子宮增大、質地較軟，未捫及明顯結節。病程中均無咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、胸悶、盜汗及頭痛、視物模糊等。1例伴中度貧血，1例伴重度貧血。2例均在第三次住院時B超提示子宮增大，復舊不全，形態不規則，回聲異常；血HCG測定（放免法）均在60000miu/ml以上。剖宮產患者胸部CT：右肺下葉多發結節，考慮轉移性腫瘤可能1例。2例靠病檢確診為絨癌。

1.3治療經過 患者反復三次入院做B超，予止血、抗炎、縮宮、輸血等治療，每次都好轉出院。均于第二次入院在B超下行清宮術，順產患者刮出物未送病檢，后因出血多懷疑子宮穿孔行子宮全切術，病檢為絨癌；另1例患者診刮物送病檢，提示：血塊變性組織中見散碎增生滋養葉細胞團，未見絨毛。2例均因我院條件有限轉至上級醫院，行EMA-Co方案化療3療程后血HCG轉陰，鞏固化療2療程后痊愈。現2例患者來我院隨訪血HCG、胸片、B超、婦檢均正常。

2結果

初診即確診為產后絨癌者0例，誤診率100%；2例均在產后3個月內確診；1例伴肺轉移；1例行子宮切除術；2例均行化療。隨訪至今，現2例患者均健康。

3討論

3.1誤診病因分析

3.1.1缺乏認識 絨癌屬于一種由胚胎滋養細胞發生惡變形成的腫瘤，其特點是滋養細胞失去原有的絨毛結構而散在侵入子宮乃至全身各器官，造成嚴重的破壞，這就是惡性滋養細胞腫瘤的高度親血管性特點[2]。絕大多數的絨癌與妊娠有關，多見于生育期女性，少數可發生于絕經后，多繼發于葡萄胎之后，也可繼發于流產、足月產后，其發生比率為2：1：1[3]。有報道足月產后絨癌占20～30%[4]。通常先行妊娠至絨癌發病的時間在3個月以內者占44%。對于繼發于葡萄胎的絨癌，臨床醫師大多可正確診治，但對于發生率較低的足月產后絨癌臨床上常不能早發現，誤診率高。本組2例患者都屬于生育期婦女，足月產后產褥期內陰道異常出血，癥狀、體征雖不典型，亦無明顯轉移病灶；但臨床醫師只要想到產后不規則陰道流血反復發作，常規治療效果差，加之子宮復舊不全，若能及時考慮產后絨癌的可能，查血HCG異常增高，再做進一步檢查，基本上可以避免誤診。

3.1.2缺乏分析 由于絨癌臨床表現變異多，往往表現為非婦科癥狀，就診于其他科室[5]而延誤其診治。本組2例患者均以產后產褥期內反復陰道不規則出血而入住我科，首診與復診醫生只考慮到產后的常見疾病，如子宮復舊不良，子宮內膜炎，胎盤、胎膜及蛻膜殘留等，對病史、體征未進行全面的綜合分析及鑒別診斷，排除可疑疾病后確診；加之B超醫生經驗不足，前二次均未發現早期的子宮肌層病變，提示\"子宮增大，復舊欠佳\"；婦科醫生誤以為是產后子宮復舊不良引起的晚期產后出血，故未考慮到產后絨癌而誤診誤治。

3.1.3缺乏病檢 2例均在B超下行清宮術，1例患者未將刮出的宮腔內殘留物送病檢，手術創傷又加速了癌細胞擴散。導致誤診誤治時間長，使病情進展更快[6]。

3.2誤診與預后 絨癌的惡性程度極高，發生轉移早而廣泛，在化療藥物問世以前，其死亡率高達90%以上[7]。是目前唯一有望通過單純化療而治愈的腫瘤[8]。本組病例雖少，誤診誤治達2月余，反復陰道大出血，致患者重度貧血、失血性休克。使其中1例（25歲）患者器官丟失，帶來了嚴重后果。若早診斷、及時進行規范化化療可能治愈本病。有報道產后4個月內確診，其存活率為90%，>4個月確診者存活率明顯下降。

3.3基層醫院，如何提高早期診斷，改善患者預后 產后絨癌發病率為1：5000。由于絨癌本身的生物學行為和治療的特殊性，它是目前唯一可以沒有組織病理學證據就可以作出診斷的一種惡性腫瘤[9]。崔竹梅等[5]報道誤診率達74%。基層醫院要從以下幾個方面提高早期產后絨癌診斷的準確率，改善患者預后。

3.3.1醫護人員要引起重視，提高對足月產后絨癌的認識。強調認真收集病史，全面查體，綜合分析病例，不要盲目或過度治療。HCG是滋養細胞腫瘤特異及敏感的標志物，是診斷和檢測治療療效及轉歸的主要指標。血HCG 一般在足月產后14d下降至正常。凡產后、流產后及葡萄胎清宮后陰道有不規則流血、子宮復舊不良，增大而軟，血或尿HCG陽性，持續不下降，應考慮絨癌的可能[10]。因此，建議產后3w陰道有異常出血的患者（特別是治療后）應常規測血HCG，必要時拍胸片或行B超檢查，以免漏診產后絨癌。

3.3.2避免醫技錯誤。分娩時要仔細檢查胎盤胎膜是否完整，有無副胎盤，有無潛在的異常，組織物送病檢，明確診斷。

因此，針對不典型的不全流產、異位妊娠或產后陰道流血的患者，除詳細詢問病史、了解其前次妊娠的性質和間隔時間外，還應對血HCG水平進行動態觀察，早期排除GTN的可能性；在采取清宮術前，必須認真B超檢查，了解早期的肌層及宮旁病變，清除物常規送病檢；剖宮產時應仔細探查，發現潛在的因素，盡可能防止誤診、漏診的發生。對HCG異常增高的患者，應考慮絨癌的存在，盡快明確診斷、實施正確的規范化治療方案，對耐藥或復發的病例可采用手術治療。必要時及時轉院，以提高治愈率，降低死亡率、復發率。

參考文獻：

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[3]張惜陰.實用婦產科學[M].第二版.北京：人民衛生出版社，2011：732-734.

[4]王月秋.絨癌誤診5例分析[J].中國民康醫學，2009，21（22）：2880.

[5]崔竹梅，楊秀玉，向陽，等.足月產后絨癌誤診分析[J].中國婦產科臨床雜志，2001，2（1）：22-24.

[6]郝長宏.29例足月產后絨癌臨床分析[J].中國腫瘤，2006，7：488-491.

[7]謝幸，荀文麗，主編.婦產科學[M].第八版.北京：人民衛生出版杜，2013：338.

[8]底建敏，孫艷，王敏格.足月產后絨癌2例[J].河北醫藥，2013，35（21）：3356-3357.

[9]向陽.惡性滋養細胞腫瘤面臨的臨床問題[J].現代婦產科進展，2008，17（1）：1-3.

[10]曹澤毅.中華婦產科學（臨床版）[M].第一版.北京：人民衛生出版社，2011：690.

編輯/申磊