復雜性腎結石的內鏡治療

摘要：目的 比較微通道和大通道PCNL在腎內復雜性結石的治療效果。方法 通過隨機選取多例腎內復雜性結石病例分別行微通道PCNL、大通道PCNL，比較其療效、并發癥等。結果 對于腎內復雜性結石，微通道PCNL與大通道PCNL在結石清除率、術后膿毒血癥發生率、腎周積液量、手術時間、二期手術率存在明顯差異。結論 治疔腎內復雜性結石應用大通道PCNL安全、手術時間更短、療效更好、清石率更高、二期手術率更低。

關鍵詞：微通道PCNL；大通道PCNL；復雜性腎結石

目前腎結石治療多釆用PCNL，部分泌尿外科醫生不論腎內結石情況如何， 一概行微通道PCNL， 誠然，針對腎內少量結石、不大的結石，微通道PCNL效果滿意。但針對腎內復雜性結石，則微通道PCNL效果不盡人意。

1資料與方法

1.1一般資料 病例選擇標準：最大直徑>25mm的鹿角形結石或多發性結石，也包括患腎有解剖及功能異常致取石困難的結石。所有患者術前常規行三大常規、肝腎功能電解質、血糖、凝血功能、心電圖、胸片、泌尿系B超、CTU、腹部平片+排泄性尿路造影等檢查。

微通道PCNL組87例，男51例，女36例，年齡22-65歲，平均42歲，病程1個月～19年，平均2年4個月；結石表面積為7.2～62.2 cm2 （平均24.8 cm2），腎積水5mm以上，平均12mm，腎實質厚度平均4mm，35例有尿路感染征象，均有或曾有腰部疼痛不適癥狀，6例有行開放腎取石史。

大通道PCNL組62例，男32例，女30例，年齡19～60歲，平均40歲，病程3個月～16年，平均2年1個月；結石表面積為7.5～70.6 cm2 （平均44.8 cm2），腎積水7mm以上，平均13mm，腎實質厚度平均3mm，28例有尿路感染征象，均有或曾有腰部疼痛不適癥狀，5例有行腎開放取石史。

1.2方法 微通道PCNL組：釆用連續硬膜外麻醉，先取截石位，經尿道逆行插管入腎；改俯臥位，B超引導于腋后線十一肋間或十二肋下穿刺目標盞，見尿后擴張通道至16F，導入PeeL-away鞘，輸尿管腎鏡直視下尋找結石，再以鈥激光碎石，用鱷嘴鉗及液壓灌注法將結石取出，常規置雙J管，術后放置腎造瘺管，4d后復查KUB無結石或少量無意義殘石（4mm以下），則于第5d拔管，第7d后出院。如有結石殘留，術后1w再次行微通道PCNL。術后留置雙J管3～4w，其后復診時拔管。

大通道PCNL組：釆用連續硬膜外麻醉或氣管內插管全麻，先經尿道逆行插管入腎，取俯臥位或側臥位，或直接取斜仰截石位，B超引導下于腋后線十二肋下穿刺目標盞，見尿后筋膜擴張器+球囊擴張器擴張至26F～32F后入鞘，20.8F腎鏡經鞘進入腎盞、腎盂，以鈥激光碎石，用鱷嘴鉗及液壓灌注法將結石取出，常規置雙J管，術后放置腎造瘺管4天后復查KUB無結石或少量無意義殘石則于第5d拔管，第7d后出院。如有結石殘留，術后1w再次行大通道PCNL。術后留置雙J管3～4w，其后復診時拔管。

1.3對比的指標 平均手術時間；術后結石清除率；血紅蛋白下降率；平均住院天數；需二期PCNL例數或ESWL例數；膿毒血癥發生率；術中術后出血需干預例數。

1.4統汁學方法 計數資料用x2檢驗。計量資料用方差分析。

2結果

手術由同一組有經驗的醫生操作，所有患者均痊愈出院，無1例死亡。統計學分析：兩組資料除血紅蛋白下降率、術中術后出血需干預例數外與微通道PCNL組比較，大通道PCNL組在平均手術時間、術后結石清除率、平均住院天數、膿毒血癥發生率、需二期PCNL或ESWL例數上比較均有統計學差異。表明大通道PCNL在治療腎內復雜性結石上有顯著優勢。見表1，表2。

3討論

3.1復雜性腎結石治療方式有開放手術取石、體外震波碎石、PCNL、輸尿管軟鏡[1]。體外震波碎石不宜治療腎內復雜性結石；目前輸尿管軟鏡碎石因其效率低、殘石率高、性價比低，難以廣泛開展；PCNL相對損傷小、疼痛較輕、恢復快，并發癥無明顯增多，已成為患者和醫生的首選； 開放手術取石因損傷大、疼痛明顯、恢復慢，已成為患者和醫生的次選[2]。

3.2體會 ①如何獲得成功的穿刺：術前閱片，選擇合適的徑路進入合適的目標盞；置管后人工腎積水是關鍵，B超引導是手段。②術中術后出血是PCNL的主要并發癥：？訩超聲引導穿刺，特別是彩超較X線引導定位更準確，且能避開較大的段、葉間血管。？訪擴張時注意擴張深度，且在擴張時繼續保持人工腎積水。？訫控制鏡鞘傾斜度，過于傾斜易撕裂腎實質引起出血。？訬碎石時盡量擊打結石的粗糙面、讓光滑面接觸腎內粘膜。？設如術中出血視野不清時，可暫停手術，封閉外鞘數分鐘，利用腎盂腎盞內壓力一般可暫時止血，出血停止后再手術。？訮避免急躁碎石和粗暴操作。

3.3探討 PCNL術后并發癥有：術中術后出血、結石殘留、膿毒血癥等[3]，本次研究病例并發癥發生率與文獻報道近似。大通道PCNL雖然通道較大，但經過選擇性通路作為工作通道并不會增加損傷及出血，即便出現通道出血，還可利用大通道優勢置入雙極等離子止血[4]；大通道碎石時僅需將結石碎成7～10mm左右大小結石即可取出，避免了細小碎石易移動，尋找困難。大通道較微通道視野寬，能很清楚的觀察腎內各盞，配合輸尿管軟鏡或增加小通道進入平行腎盞能顯著提高清石率；大通道碎石時，因鏡鞘與工作鞘間空間較大，腎內壓力低，故腎周積液量及膿毒血癥發生率均明顯低于微通道；需二期PCNL例數或ESWL例數和膿毒血癥發生率少于微通道者則減少了平均住院天數。綜上所述，大通道PCNL在腎復雜性結石的治療上相較微通道PCNL上有顯著優勢，值得采用。

參考文獻：

[1]坎貝爾泌尿外科學.第9版.1570-1574.

[2]中國泌尿外科疾病診斷治療指南.2011.

[3]李為兵，等.經皮腎鏡取石碎石術并發癥及其防治[J].中華泌尿外科雜志，2012，33（1）.

[4]邱劍光，張曉陽，王德娟，等.Gyrus等離子柱狀電極應用于經皮腎鏡術穿刺通道主動止血的臨床研究[J/CD].中華腔鏡泌尿外科雜志：電子版，2010，4（1）：13-16.

編輯/許言