超聲心動圖對急性心肌梗死并發室間隔穿孔的診斷價值

摘要：目的 評價超聲心動圖在急性心肌梗死并發室間隔穿孔診斷中的應用價值。方法 分析本院9例急性心肌梗死合并室間隔穿孔的患者臨床資料及超聲心動圖特征。結果 室間隔穿孔缺口為1.0～1.4cm者4例因心衰無改善自動出院；室間隔穿孔缺口<1.0cm者5例4w后癥狀好轉出院，建議1月后行心外科手術治療。結論 超聲心動圖對急性心肌梗死并發室間隔穿孔具有特異性的診斷價值，其方法敏感、準確，且無創、經濟、簡便，能快速確定室間隔穿孔部位、破口大小、分流量，評價心功能，為內外科治療及選擇手術治療方案提供重要可靠資料，可作為診斷急性心肌梗死并發室間隔穿孔的首選影像學檢查方法。

關鍵詞：超聲心動圖；急性心肌梗死；室間隔穿孔； 診斷價值

急性心肌梗死（AMI）是冠心病的一種特殊而嚴重的類型，室間隔穿孔（VSR）是急性心肌梗死后的嚴重并發癥之一，在急性心肌梗死所致的心臟破裂中，位于室間隔者約占10%。因急性心肌梗死死亡病例的病理解剖資料中，室間隔穿孔的發生率為1%～3%。是早期嚴重而致命的并發癥之一[1]。內科保守治療效果極差，緊急外科手術有時成為挽救患者生命的重要手段，但風險大，死亡率高。臨床中對于急性心肌梗死并發室間隔穿孔患者盡早做出診斷，采取積極有效的治療措施顯得尤為重要。超聲心動圖以其安全、無創、便捷、確診率高的特點，可以為臨床提供可靠的診斷依據。本文回顧性分析9例急性心肌梗死合并室間隔穿孔患者的臨床資料及超聲心動圖，探討超聲心動圖在診斷此病中的應用價值，報到如下。

1資料與方法

1.1一般資料 選自我院2007年7月～2012年7月于本院就診的急性心肌梗死合并室間隔穿孔患者9例。其中男5例，女4例，年齡45～76歲，平均66歲。廣泛前壁合并右室心肌梗死2例；前間壁心肌梗死3例、前壁心肌梗死3例；下壁心肌梗死1例；9例患者均有典型的心前區疼痛發病史，伴有心悸、氣短、呼吸困難等癥狀。3例有急性左心功能衰竭，另2例在心肌梗死發病后第2、7、10d出現急性左心功能衰竭。有高血壓病史患者3例，糖尿病病史1例。聽診患者胸骨左緣可聞及粗糙的收縮期雜音，并向左腋下及心底部傳導，觸診伴收縮期震顫。

1.2儀器與方法 應用Philips公司HP SONOS 5500 型及iU 22 彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率分別為2.0～4.0 MHz、1.0～5.0 MHz。患者仰臥或左側臥位，常規掃查時取胸骨旁左室長軸觀，二尖瓣水平、乳頭肌水平和心尖水平左室短軸觀，心尖四腔觀和二腔觀。必要時加做心尖左室長軸、胸骨旁四腔觀、劍突下四腔觀和右室流入道長軸觀等。除常規檢查測量外，重點觀察心臟各節段室壁運動情況、室壁厚度變化、心肌回聲強度以及彩色多普勒血流狀態。室壁運動分析采用美國超聲心動圖協會推薦的左室壁16節段（左室壁分為：前間隔、后壁、前壁、下壁、室間隔及側壁；其中前間隔及后壁各分為中段、基底段，前壁、下壁、室間隔、側壁各分為心尖段、中間段、基底段。）、右室壁6節段（右室壁分為：游離壁、室間隔；游離壁、室間隔各分為心尖段、中間段、基底段）劃分法。觀察穿孔處血流分布情況及各瓣口有無分流。

2結果

9例患者超聲心動圖特征：二維超聲顯示左室前間隔和/或前壁乳頭肌水平收縮運動減弱，左室心尖部呈矛盾運動，前間隔心尖段回聲中斷缺失0.4～0.8cm5例，1.0～1.4cm4例；左房、左室均擴大（左室內徑5.7～7.0cm、左房內徑3.6～5.5cm）；彩色多普勒血流顯像（CDFI）在前間隔心尖段回聲缺矢處顯示收縮期左向右分流，CDFI示二尖瓣中-重返流；肺動脈收縮壓65～80mmHg；其中VSR1.4cm者4例心衰無改善自動出院，VSR<1.0cm的5例4w后癥狀好轉出院，建議1月后行心外科手術治療。

3討論

急性心肌梗死并發室間隔穿孔是一種少見但是非常嚴重的并發癥，病程兇險。常發生于AMI后3～7d[2]，死亡率高達70%～80%[3]。原因為梗死區能量細胞代謝停滯，缺乏能量供應的心肌彈性和應力明顯降低，致使運動減弱、消失，甚至并發室壁瘤及室壁穿孔、乳頭肌斷裂等嚴重并發癥[4]。其危險因素包括：高血壓、高齡、女性、吸煙、既往有心絞痛或心肌梗死病史。本組資料與之基本相符。

急性心肌梗死并發室間隔穿孔常見于前間隔及前壁心肌梗死，少數發生于下壁及下側壁心肌梗死。穿孔部位多發于室間隔心尖段，其次為室間隔中斷，大小可有不同，破口可一個或多個，大小數毫米至數厘米；室間隔穿孔伴發室壁瘤者高達35%～40%[5]，有的甚至報道急性心肌梗死并發室間隔穿孔者室壁瘤形成占81.3%[6]。本組資料顯示9例患者均有前壁或前間隔心肌梗死，6處穿孔位于室間隔近心尖部，2處位于室間隔中段，1處位于室間隔基底段，大小在0.4～1.4cm.

超聲心動圖診斷急性心肌梗死并發室間隔穿孔的主要依據為二維超聲顯示室間隔局部回聲失落，彩色多普勒聲像圖于回聲失落處可見收縮期以紅色為主的花色血流束自左向右的異常分流。呈高速湍流頻譜，患者常由于左室的擴大、乳頭肌功能不全、腱索或乳頭肌斷裂導致二尖瓣關閉不全，加重其心功能損害，甚至出現急性左心衰。本組資料顯示9例患者左心均不同程度增大，并伴有左室收縮功能不同程度下降及二尖瓣中-重度反流。VSR>1.0cm者，治療效果差；VSR<1.0cm者，經對癥及積極治療后，癥狀好轉。說明AMI合并VSR的大小、分流量多少與治療及預后密切相關。

綜上所述，超聲心動圖對診斷急性心肌梗死并發室間隔穿孔有重要的診斷價值，其作為敏感而準確的檢測方法，不僅可通過二維影像對AMI的部位、左心室大小、各階段室壁運動狀態和整體收縮功能進行觀察，而且還可通過間隔連續性中斷和多普勒左向右分流血流頻譜，快速確定室間隔穿孔部位、破口大小、分流量，評價心功能，是否合并室壁瘤，提供重要的臨床依據，評估患者的預后情況，是診斷急性心肌梗死并發室間隔穿孔的首選影像學檢查方法。

參考文獻：

[1]姥義，桑玉順，徐永利，等.超聲心動圖診斷急性心肌梗死并發室間隔穿孔的價值[J].中國超聲醫學雜志，2009，25（8）：800-802.

[2]姥義，桑玉順，徐永利，等.超聲心動圖診斷急性心肌梗死及其并發癥的價值[J].上海醫學影像，2008，17（2）：155-156.

[3]李海英.彩色多普勒超聲心動圖診斷急性心肌梗死并發室間隔穿孔[J].中國現代藥物應用，2010，4（8）.

[4]楊莉，伍衛，王景峰，等.彩色多普勒超聲在急性心肌梗死及其并發癥診斷中的應用[J].中山大學學報（醫學科學版），2004，25（3）：256-259.

[5]胡盛壽，吳洪斌，朱曉東，等.心肌梗死后室間隔穿孔室間隔穿孔的手術治療[J].中華胸心血管外科雜志，1998，14（5）：269-271.

編輯/申磊