尿毒癥合并腦出血行床邊CRRT無肝素透析的護理體會

摘要：目的 探討尿毒癥合并腦出血行床邊CRRT無肝素透析透析的護理體會。方法 結合6例尿毒癥合并腦出血的臨床資料，總結床邊CRRT無肝素治療的護理體會。結果 6例患者中，發現透析器纖維凝血11例，其中7例經生理鹽水沖洗有效，4例予更換濾器，發現管路部分凝血5 例，生理鹽水沖洗后有效。6例患者中無一例再次發生腦出血。結論 細致、有效的護理措施是CRRT無肝素透析成功的關鍵。

關鍵詞：尿毒癥合并腦出血；CRRT；無肝素透析；護理

腦出血是慢性腎衰竭患者最嚴重的并發癥之一，是這類患者死亡的三大死因之一[1]，而及時進行合適方式的血液凈化治療可以減少該類患者的死亡率。筆者進修的醫院自2011年1月～2013年4月對尿毒癥合并腦出血患者行床邊連續性血液凈化（CRRT）無肝素透析的護理工作中取得了良好的效果，現將護理體會報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料 本組共6例（男4例，女2例），年齡39～71歲，平均59歲。腦出血均經頭顱CT掃描確診，均顯示為顱內出血及不同程度的腦水腫。其中，基底節區出血4例，丘腦出血1例，小腦出血1例，其中小腦出血患者及1例基底節區腦出血已行急診手術治療。6例患者中神志淺昏迷4例，中昏迷2例，均存在一側肢體活動受限，肌力3～4級，病理征陽性。 全部患者入院時血清肌酐513～1530μmol/L。

1.2方法 治療應用德國產Aquarius血泵及麗珠HA型透析器進行CRRT治療，無肝素法。經股靜脈穿刺置入單針雙腔導管建立臨時性血管通路。首先用生理鹽水500ml+肝素50mg將機器預沖及肝素化（循環沖洗20min），浸泡透析器 20～30 min 以上，這樣抗凝劑可覆著于管路及透析器膜表面，以減少血栓形成的反應。為防止患者全身肝素化，再用不含抗凝劑的生理鹽水沖洗管路及透析器，將預沖液排掉。每次透析采用連續性靜脈--靜脈血液濾過CVVH模式，置換液流量3L/h，前稀釋1800ml/h，透析持續時間 24～36h/次，血流量一般在（250±50） ml/min，重復血液透析方法同上，透析間隔時間8～12h。

1.3治療結果 6例病患在共計83次行CRRT無肝素透析中發現透析器纖維凝血11例，其中7例經生理鹽水沖洗有效，4例予更換濾器，發現管路部分凝血5 例，生理鹽水沖洗后有效。6例患者中無1例再次發生腦出血。

2護理措施

在CRRT無肝素透析治療尿毒癥合并腦出血患者的治療過程中，護理人員除進行嚴格無菌操作防止交叉感染、緊密連接管路嚴防空氣或微粒栓塞、向患者家屬仔細講解CRRT的必要性及重要性以外，還應注意以下護理要點：

2.1 CRRT前的護理 建立一條有效的血管通路是血液透析順利進行的前提，為保證足夠的血流量，減少管路凝血，CVVH的血管通路常選中心靜脈置管[2]，我院常規行股靜脈單針雙腔留置導管。由于患者意識不清、無法配合深靜脈置管，為了避免針頭脫出或位置移動，護士和醫生要密切配合，以便醫生能在最短時間內建立臨時血管通路，躁動患者予以約束帶約束或遵醫囑應用鎮靜劑，防止患者非計劃拔除血液透析導管。

2.2 CRRT中的護理

2.2.1病情觀察 密切觀察意識、瞳孔及生命體征變化，意識狀態及瞳孔變化是判斷腦出血病情發展趨勢的可靠指標。準確記錄24h出入量，觀察每小時尿量，如發現出入量不平衡，應及時報告醫生，以便及早采取治療措施，防止脫水或補液過多而加重病情。如果治療過程中患者出現意識障礙加重，瞳孔改變常提示再出血可能。控制體溫，體溫大于38.5℃者給予降溫處理。

2.2.2局部制動 該組患者均存在意識不清，透析時應將其穿刺側肢體固定好，局部制動，以避免肢體躁動導致血流量不足，從而引發體外循環凝血，阻塞透析器，影響血液透析的效果。

2.2.3預防凝血 凝血是無肝素透析中最大的并發癥[3]，在ICU病房嚴密的監護和治療下，嚴密觀察透析器及管路中血液顏色、動靜脈壺張力、靜脈壓、跨膜壓的參數等監護裝置，加強巡視。若動靜脈壺上出現泡沫、透析器血液顏色變黑或靜脈壓緩慢升高，說明有凝血傾向或凝血可能。若單純跨膜壓升高，需考慮透析器凝血可能大，予生理鹽水及時沖洗；若靜脈壓逐漸上升，而跨膜壓上升不明顯，則靜脈壺凝血風險較大，予生理鹽水沖洗靜脈壺檢查；若跨膜壓及靜脈壓兩者均明顯增高，應考慮透析器及管路凝血風險，應及時沖洗，對于血凝塊附著于管路或動靜脈壺，不可強力沖洗或敲打，防止血栓脫落進入體內。處理應及時將管路迅速連接進行體外循環，并迅速更換管路或透析器。透析過程中應及時處理機器報警，防止反復報警停泵而增加凝血機會。

2.2.4預防出血 應密切觀察局部及全身出血情況，一旦發生局部出血或消化道出血，立即通知醫生，采取相應措施。

2.3 CRRT治療后的護理 ①注意觀察患者的意識及生命體征；②股靜脈置管部位要消毒包扎，觀察有無滲血及出血。

3討論

尿毒癥是慢性腎功能不全的終末階段，體內某些代謝產物（如尿素、胍類化合物、中分子物質和酚類化合物）的蓄積可致血小板功能障礙，纖溶活性降低，部分凝血因子改變使尿毒癥患者存在出血傾向[4]。尿毒癥患者因長期存在高血壓、糖尿病等基礎疾病，血管硬化，容易發生腦出血。該類患者大多處于少尿甚至無尿狀態，一旦發生腦出血，常規脫水降顱壓治療難以起效，而血液凈化治療所需的抗凝劑應用又可能加重患者的出血，故病死率極高。隨著醫療水平的提高，透析技術的發展，床邊連續性血液凈化（CRRT）無肝素透析治療可以較好地解決尿毒癥并發腦出血的脫水問題，CRRT可以連續、緩慢、等滲地清除水分與溶質[5]，血漿滲透壓緩慢下降，較好地維持了血流動力學的穩定，既保證了腦的灌注壓，又不至于出現肌酐清除過快導致的腦水腫，而無肝素透析又減少了再出血的風險。

CRRT無肝素透析中最大的并發癥是凝血，包括透析器及透析管路、動靜脈壺等地方的凝血，護理工作是整個診治過程的重要環節，做好尿毒癥并發腦出血患者行CRRT無肝素透析的護理，是提高透析成功及效果的關鍵。CRRT過程中的護理工作是細致而繁重的，直接關系到患者的將來。6例患者經過2～3w的CRRT無肝素透析后，生命體征平穩，頭顱CT復查提示血腫基本吸收，4例患者在2w內清醒，另2例在1月內清醒，患者血液透析后肌酐維持在150 ～250μmol/L左右，予轉腎內科行常規透析治療。實施護理時，要求護士在制定護理措施時對實際情況及可能發生的情況進行周到的考慮，對于透析機發生的報警及時處理，避免反復報警停泵而增加凝血機會。細致、有效的護理措施是CRRT無肝素透析成功的關鍵。

參考文獻：

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[3]陳繼文，李玉芳.36例無肝素透析救治急慢性腎衰合并出血的護理[J].新疆醫科大學學報，2009，32（03）：347

[4]楊鋒，金希萍.無肝素透析搶救尿毒癥并發腦出血1例[J].安徽醫學，2010，31（01）：75.

[5]許克，劉玉國，張麗，等.維持性血液透析患者并發腦出血的治療探討[J].華西醫學，2010，25（02）：330.編輯/申磊