治療糖尿病腎病的體會(huì)

糖尿病腎病治療的關(guān)鍵在于早期治療。早期治療的中心環(huán)節(jié)是有效地控制血糖，有效減低腎小球內(nèi)高灌注、高濾過，配合對(duì)癥支持治療，以達(dá)到延緩腎病進(jìn)展的目的。

1控制糖代謝

1.1飲食治療 是控制血糖的基礎(chǔ)治療。除控制糖的攝入外，在糖尿病腎病的早期即應(yīng)限制蛋白質(zhì)的攝入量，以每日0.8g/kg為宜，已有大量蛋白尿、腎功能不全者，更應(yīng)優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食，每日進(jìn)食0.6g/kg高效價(jià)動(dòng)物蛋白，必要時(shí)配合必需氨基酸及a-酮酸療法。在胰島素保證下，可適當(dāng)增加碳水化合物入量，以保證患者的熱量供應(yīng)。宜食用富含不飽和脂肪酸的植物油類，提倡粗纖維飲食。

1.2口服隆血糖藥物 包括磺脲類、雙胍類藥物及a-葡萄苷酶抑制劑。磺脲類藥物中，以第二代磺脲類藥物較好，有防治微血管病變的作用。常用的藥物有①糖適平（Cliquikone），95%以上經(jīng)肝臟代謝并由膽汁排出，15～120mg/d，適于糖尿病腎病各期；②美吡達(dá)（Clipizide），5～20mg/d；③達(dá)美康（Cliclazide），80～240mg/d；④優(yōu)降糖（Clyburide），2.5～20mg/d，當(dāng)出現(xiàn)療效后，逐漸減量到2.5～5mg/d。達(dá)美康及優(yōu)降糖的活性代謝產(chǎn)物部分由腎臟排出，當(dāng)腎功能不全時(shí)，其生物半衰期延長，可引起頑固低血糖反應(yīng)，應(yīng)慎用。

雙胍類口服降血糖藥常用有苯乙雙胍（Phen-formin），50～75mg/d；二甲雙胍（Metformin），0.5～1.5mg/d，均日服2～3次。雙胍類藥物用于Ⅱ型糖尿病肥胖者較好，主要經(jīng)腎臟排出，對(duì)肝腎有毒性，有明顯蛋白尿及腎功能不全者不宜使用。

a-葡萄糖苷酶抑制劑（Clucosidase inhibitor）能在腸道粘膜刷狀緣抑制多糖分解為單糖，能降低餐后血糖，常用有拜糖平（Acarbose），50～300mg/d，進(jìn)餐時(shí)服用。有腹脹、腹瀉、排氣增多等副作用。

1.3胰島素的使用 對(duì)于單純飲食和口服降糖藥不能很好控制血糖的糖尿病患者，尤其是已有腎功能不全的患者，應(yīng)盡早使用胰島素。以使血糖穩(wěn)定地控制在良好水平（空腹血糖<6.1mmol/L，餐后1h血糖<8.3mmol/L，糖化血紅蛋白<8%）。當(dāng)患者出現(xiàn)氮質(zhì)血癥時(shí)，患者往往進(jìn)食減少，而胰島素在腎臟滅活也減少，循環(huán)中胰島素半衰期延長，因而減少胰島素的需要量；同時(shí)，由于腎糖閾發(fā)生改變，已不適宜于根據(jù)尿糖來調(diào)整胰島素用量。因此，對(duì)于腎功能不全的糖尿病腎病患者，要監(jiān)測血糖并及時(shí)調(diào)整胰島素用量。

2控制高血壓

控制血壓能減少尿蛋白排泄及延緩腎功能的下降。糖尿病患者血壓的控制一般要比非糖尿病高血壓患者的血壓控制偏低，但過低也會(huì)減少腎小球的血液灌流，影響腎功能。有人主張以<140/90mmHg為治療目標(biāo)，但要注意個(gè)體差異。在測量血壓時(shí)，宜同時(shí)測立位及臥位血壓，以免發(fā)生體位性低血壓。治療原則及方法與高血壓病相同，聯(lián)合用藥及階梯治療有利于減少副作用。

2.1生活飲食 ①勞逸結(jié)合，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)并減輕體重，保證充足而良好的睡眠；②禁止吸煙，限制飲酒；③限制鈉的攝入，每日鈉攝入量應(yīng)在3.5g（160mmol）以下，低膽固醇飲食。

2.2降壓藥物治療 目前多主張首選血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI），不僅具有降血壓作用，還有減少尿蛋白排泄及改善腎功能的作用。因此，該類藥物在尚無高血壓時(shí)就應(yīng)選用。避免與抗前列腺素合成藥同時(shí)使用。常用藥物有巰甲丙脯酸（Captopril），常用劑量為25mg～75mg/d，分次服用，最大劑量150mg/d，始用時(shí)宜從小劑量開始。腎功能不全時(shí)要注意減量：肌酐清除率40～21ml/min時(shí)，始用劑量25mg/d，最大劑量100mg/d；肌酐清除率20～11ml/min時(shí)，始用劑量12.5mg/d，最大劑量75mg/d，肌酐清除率<10ml/min時(shí)，始用劑量6.5mg/d，最大劑量37.5mg/d。對(duì)本藥過敏者禁用，雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄及高鉀血癥者也屬相對(duì)禁忌癥。其它如依那普利（enalapril）、苯那普利（Benazepril）等也可選用。這類藥物的副作用主要有低血壓、咳嗽、高血鉀、腎毒性及骨髓抑制等。

鈣通道阻滯劑的使用仍存在爭議。但經(jīng)臨床使用發(fā)現(xiàn)其降血壓效果確切，且未見到有明確的加重蛋白尿的作用。常用藥物有硝苯吡啶10～20mg，3次/d；近年來尚有許多緩釋劑型，可使血壓平穩(wěn)下降，有利于腎功能的保護(hù)。

β-受體阻滯劑因可能影響胰島素分泌，一般不宜選用。在心率快或合并有冠心病時(shí)，可考慮使用。常用藥物有心得安10～60mg/d，氨酰心安25mg～150mg/d，小劑量開始，可分2～3次服用；美多心安50～100mg，1次/d；萘羥心安20mg，1次/d。這類藥物降壓作用起效較慢。

a1受體阻滯劑近年漸受重視，其降血壓效果確切，不影響糖及脂肪代謝。常用有哌唑嗪，始用0.5mg，3次/d，2w內(nèi)可增至2mg，3次/d；苯芐胺10～30mg，1～2次/d；特拉唑嗪（Terazosin）又稱高特靈，始用劑量1mg，睡前服，隨后可按血壓變化調(diào)整，劑量不宜超過10mg/d。主要副作用為體位性低血壓，尤其是與其它降血壓藥合用時(shí)；長期服用可能引起鈉潴留，可加用利尿劑。

利尿劑中，噻嗪類利尿劑因干擾糖及脂肪代謝，不宜用作為常規(guī)用藥，通常雙氫克尿噻25～50mg/d，短時(shí)應(yīng)用；袢利尿劑利尿降壓作用迅速，適于容量依賴型高血壓，腎功能不全時(shí)也可選用，常用速尿20mg，1～3次/d，過度利尿可致低血壓及低血鉀。

其他降血壓藥物尚有血管擴(kuò)張藥，如肼苯達(dá)嗪及中樞性降壓藥如甲基多巴及可樂定等，因副作用較多，常不作為一線降壓藥物，必要時(shí)可與前述降壓藥物合用。

3其他治療措施

當(dāng)臨床表現(xiàn)腎病綜合征時(shí)，要注意維持體內(nèi)水、電解質(zhì)平衡；嚴(yán)重低白蛋白血癥時(shí)，可補(bǔ)充白蛋白或血漿；降血脂、降低血液粘稠度，服用魚油制劑如多烯康2～4片，3次/d，以及一些活血化瘀的中成藥物。積極防治感染及其它合并癥。糖尿病腎病出現(xiàn)顯性蛋白尿后，尚無有效治療措施阻止其向終末期腎病進(jìn)展，但控制血糖、血壓以及蛋白質(zhì)攝入量仍是有利的。

4替代療法

當(dāng)血清肌酐清除在10～15ml/min時(shí)，便應(yīng)開始制定腎臟替代治療方案，可根據(jù)病情和具體條件作腹膜透析、血液透析或腎移植治療。

4.1腹膜透析 多采用持續(xù)不臥床腹膜透析（CAPD）方式，具有簡單、價(jià)廉、對(duì)機(jī)體血流動(dòng)力學(xué)影響小等優(yōu)點(diǎn)，是終末期糖尿病腎病治療的首選方法，尤其是在老年人，伴有心臟病或周圍血管疾患致血管造瘺困難或有嚴(yán)重視網(wǎng)膜病變者更為適宜。缺點(diǎn)是可能發(fā)生腹膜炎，腹透液中蛋白質(zhì)丟失等。

腹透液中的葡萄糖可被機(jī)體吸收，因此，飲食中碳水化合物所占比例應(yīng)有所調(diào)整，應(yīng)同時(shí)調(diào)整胰島素用量，以達(dá)到血糖穩(wěn)定控制。胰島素也可加入腹透液中，控制血糖比較平穩(wěn)，但用量較大。

4.2血液透析 也是廣泛采用的方法，對(duì)于無嚴(yán)重周圍血管病變者可選用。缺點(diǎn)有心血管系統(tǒng)不穩(wěn)定，易有低血壓，肢端缺血，低血糖及可能發(fā)生透析前高血鉀，對(duì)于殘余腎功能的保護(hù)不如腹透好。

4.3腎移植 是目前最有效的治療方法，隨著免疫抑制劑的改進(jìn)，已有越來越多的患者進(jìn)行了腎移植。腎移植成功的關(guān)鍵在于正確配型，恰當(dāng)?shù)拿庖咭种萍案腥镜念A(yù)防。在腎移植前，應(yīng)盡可能地治療全身合并癥，特別是腎外血管合并癥如心腦血管病、視網(wǎng)膜病變。腎移植前后均要嚴(yán)格控制血糖，以防移植腎再次發(fā)生糖尿病腎病。編輯/孫杰