胰頭癌手術方式的現狀與進展

在現代臨床中，胰頭癌是較為常見的一種惡性程度最高的腫瘤，是一種比較難以治療的消化道惡性腫瘤。胰腺癌起病隱匿，不易發現，手術切除率低，約20%，常合并膽管十二指腸梗阻和頑固性疼痛等癥狀[1]。現在臨床中較為有效的治療胰頭癌的方法是根治性手術[2]。近年來其發病率增加的趨勢較以往明顯，在我國各地該病死亡率為2.62/10萬，在所有的惡性腫瘤，占死因第10位[3]。西方國家統計每年大約有超過3萬人死于胰腺癌，胰腺癌死亡率居惡性腫瘤死因第4位[4]。胰腺癌中主要為胰頭癌，占胰腺癌的70%～80%。目前對胰頭癌的治療仍以手術切除為主， 手術切除是唯有望根治胰腺癌治療方式。胰腺癌分為：可切除；有可能切除；或不可能切除（如發生遠處轉移或局部晚期表現）。手術方法在臨床上常用的有五種：胰十二指腸切除術（PD）、保留幽門胰十二指腸切除術（PPPD）、全胰切除術（TP）、擴大性胰十二指腸切除術（EPD）、區域性胰腺切除術（RP）[5]。本文就幾種胰頭癌手術方式結合國內外文獻綜述如下。

1 胰頭癌診斷及臨床分期

國際抗癌聯盟（UICC）按病變部位將胰腺癌劃分為：胰頭癌、胰體癌、胰尾癌和全腺癌。生長在胰腺頭部（包括鉤突部）的癌腫為胰頭癌，在胰體和胰尾部生長的的癌瘤稱分別稱為胰體和胰尾癌。①胰頭癌：從胰腺的局部解剖看，頭部包括乳頭和膽管下端，詳細分可區別胰頭癌、壺腹部癌、乳頭癌和膽管下端癌。據統計，發生于胰頭者占所有胰腺癌患者總數的65%～70%，病灶大小為4.2～5.7cm。腫瘤增大壓迫膽總管可引起一系列臨床表現，如進行性阻塞性黃疸，膽囊和肝臟腫大等；如病灶浸潤周圍膽總管及壺腹部并發生糜爛，能夠誘發急性或慢性出血癥狀。因此多數可能會出現進行進黃疸，上腹痛或脹滿不適（疼痛多位于上腹部或偏右，可向肩背部放射），體重下降。現在臨床上通常根據患者臨床表現、影像學檢查（如CT等）、內鏡下超聲（EUS）、腫瘤相關抗原、癌細胞學檢查等來確定其臨床分期。隨著各種內鏡技術的飛速發展，現在應用腹腔鏡來確診胰腺癌、確定其分期及其是否有腹膜轉移已在臨床普及，也由此避免了開腹的麻煩[6]。現在采用較多的腫瘤分期大多都是以TNM分期為基礎。國際癌癥聯合研究組確定了癌TNM分期（AJCC，2010）T即代表原發腫瘤：Tx：無法對原發腫瘤進行評估；T0：沒有充分的證據能證明該原發腫瘤；Tis： 即為原位癌；T1：腫瘤尚局限在胰腺內，其最大的直徑≤2cm ；T2：局限在胰腺內的腫瘤其直徑>2cm。T3：腫瘤向周圍侵犯，已經侵犯到胰腺外，但腸系膜上動脈或腹腔干尚未累及；T4：腫瘤已經累及腸系膜上動脈或腹腔干（原發腫瘤缺乏切除條件）。N即表示區域內的淋巴結；Nx無法對該區域內的淋巴結進行評估；No尚未發現區域淋巴結有轉移；N1已經有證據能證實區域淋巴結發生轉移。M即表示遠處轉移：M0并未有證據證明已經有遠處轉移；M1已經有證據證實有遠處轉移。分期分組：0期： Tis N0 M0；ⅠA期：T1 N0 M0；ⅠB期：T2 N0 M0；ⅡA期：T3 N0 MO；ⅡB期：T1 N1 MO T2 N1 MO T3 N1 MO；Ⅲ期：T4 任何N M0；Ⅳ期：任何T 任何N M1。

2 手術方式

2.1即whipple術 該術即為（PD）經典的胰十二指腸切除術。這種手術方法主要用于切除胰頭部的腫瘤，但如果有遠處轉移或者周圍淋巴結的侵犯不能用該方法手術； 并且不能侵犯鄰近的血管（包括肝動脈、門靜脈等）。有學者[7]行128例胰十二指腸切除術，此術式用于第一、二期胰頭癌的技術比較成熟，手術死亡率已降到2%， 5年存活率可達20%以上。胰十二指腸切除術后主要并發癥有感染、膽漏、胰漏出血等，總的發生率約在20%～25%。whipple術這種手術方式從誕生至今已經得到廣泛認可，隨著現代各項研究逐步加深，手術操作者對于胰腺的認識逐漸成熟，對于胰十二指腸切除術的了解更加深入。根據國內外的各種資料統計顯示，該手術的死亡率已經從20世紀60～70年代的 20%～40%降至20世紀90年代5%以下。引起的各種預后問題降至25%左右，術后各種致命危險的發生率也更是降低許多。術后生存率（5年）已經超過20 %。這也使得whipple手術再次確立其胰腺癌治療的較高的地位。然而該手術引起的并發癥依然頻繁發生，死亡率依然相對較高，原因為：①胰十二指腸切除術需要有較大的切除范圍，由此許多重要的器官和組織被涉及，手術步驟較為復雜，需要重新建立多個消化道的吻合口，在技術層次上將較為麻煩；②由于胰頭癌跟梗阻性黃疸的發生聯系密切，這也使得機體內的各種臟器由此損傷，包括腎臟、胃粘膜、肝臟的損害和免疫系統功能的損傷[8]。因此，減少該手術死亡患者的數量的關鍵是怎樣降低并發癥的發生以及預防并發癥。

2.2 TP 即為全胰切除 該手術手術切除的范圍很大包括從部分胃開始，經過十二指腸，切除全部胰腺，以及膽囊和膽總管下端，大網膜、小網膜、腹膜后軟組織、空腸上端約15cm、區域淋巴結、脾臟，和部分大血管（由于已經發生了骨骼化）；然后直接吻合空腸與胃，連接膽道，進行消化道的重建。此方式因無需做胰腸吻合故可避免發生胰漏的危險，而且切除胰內的病灶非常完全。有以下幾點依據對于全胰腺的切除是支持的：①胰腺癌經常發生多病灶，據不完全統計，胰腺癌多灶性占16%～37%，胰管上皮的非典型增生在胰腺癌的病理組織分型中占41%，癌細胞可引起胰腺內沿胰管漂浮轉移；②該手術能夠清除很多重要的淋巴結，一般情況下能夠消除 48 個左右的淋巴結；③由于該手術對胰腺施行全面切除，并不遺留胰腺殘端，所以能夠明顯降低由于殘端引起的并發癥等；④如果說由于全胰腺切除引起糖尿病這種說法是不合理的，不低于30%的患者在胰腺癌確診之前就已經表現為糖尿病，另有40%～50%的患者出現糖耐量不再正常范圍， 脂肪性腹瀉和胰島素依賴型糖尿病在Whipple術后尚存活的患者中經常發現，研究發現，這與胰管閉塞有一定關系；⑤全胰切除和傳統的Whipple手術后生存率差異無顯著性[9]。

2.3保留幽門的胰十二指腸切除術（PPPD） 1978年，Traverso與Longmire提出了保留幽門的胰十二指腸切除術（PPPD）。該手術方式得到了廣泛的應用及重視，成為了臨床胰頭癌手術切除的一種最為常用的方法[10]。與經典的胰十二指腸切除術方式不同的是，保留幽門的胰十二指腸切除術保留了從胃到十二指腸（球部）的全部，手術從幽門下方約2.5～4cm處對十二指腸進行切斷，從空腸起始部分對腸管進行切斷，因此該方法對胰腺病變的切除相類似于經典的PD法。PPPD保留胃的解剖結構，從而保留胃作為貯存和消化器官的生理功能，明顯降低了胃切除引起的并發癥，在改善患者營養狀況、生活質量等方面具有優勢。但是該術式存在淋巴清掃不充分的缺點。因此，如果有以下適應癥即可行PPPD術：在手術過程中幽門上下并未發現有轉移的淋巴結；腫瘤與幽門的距離≥5cm；無由于鄰近器官癌癥而導致浸潤的十二指腸殘端；外傷（胰腺頭部和十二指腸損傷）、膽管和胰管合流異常、慢性胰腺炎或者對胰頭癌既不能做根治切除又無法做姑息性旁路手術的，如果胰頭腫瘤較大或者已經發現有幽門附近的淋巴結轉移者，不能夠進行PPPD手術。胰十二指腸切除術（保留幽門）術后據統計有10%～20%患者會發生胃潴留，發生原因可能為胃右動脈結扎破壞了幽門血供及迷走神經鴉爪神經分支的功能完整性。該手術方式具有其獨有的優點，如能夠切除較小的范圍，而且對于消化道內的激素能夠維持在生理狀態，這也使得吻合口潰瘍的發生率大大降低。但是，有國外的學者發現保留幽門的胰十二指腸切除術術后生存時間較短。

2.4擴大的胰十二指腸切除術（EPD） 陳汝福等[5]提出以下幾點作為該術式的理論基礎：①胰腺癌的特性及胰腺的解剖特點使腫瘤容易發生浸潤，直徑0.3～1.2cm的腫瘤多能發生胰外組織的浸潤；②胰腺癌早期，淋巴結轉是最主要的轉移途徑，常規手術切除胰腺，其淋巴結轉移率可高達75%以上；③絕大多數的胰腺癌往往伴有胰腺內的神經侵潤，伴有胰外神經受侵的病例也可達到69%。淋巴結及神經受侵是影響胰腺癌患者預后和術后存活的重要影響因素。基于上述理論，擴大手術切除范圍顯然更有利于達到根治的效果，其手術切除范圍較大，從目前的認識中，主要包括以下的部分：①所有的胰腺組織，包括周圍的淋巴結等；②肝總管以下各種組織，清掃淋巴結；③胰腺附近的血管組織（腹腔動脈周圍軟組織、腸系膜上動脈，肝總動脈）尤其要注意該處的淋巴結組織；④胃遠端1/2，十二指腸，胰腺周圍淋巴結和軟組織；⑤部分腹膜后組織。該手術方式重點強調切緣陰性，追求達到無淋巴結陽性、無后腹膜浸潤和顯微鏡下未見陽性組織的根治性切除目標。Evans等[11]對日本、意大利和美國多國家、多中心、隨機對照、前瞻性研究提示，擴大淋巴結清掃術手術時間較標準術式延長30min～2h左右，但術后死亡率并無明顯區別，也未能明顯延長患者存活時間，術后引起嚴重腹瀉和胃排空延遲等并發癥發生率高，給患者的生活治療帶來影響。

2.5區域性胰腺切除術（RP） 王單松等[12]等人研究表明，胰頭癌收解剖因素影響極易侵犯門靜脈，導致既往手術方式無法切除胰頭癌。1973年，Fortner第一次調查whipple術治療胰頭癌以及用該手術治療后再發的患者，采用了聯合血管切除的區域性胰腺切除術，從而是胰腺癌的切除率得到極大的提高。Fortner術式方式又分為Ⅰ型和Ⅱ型，區別為：Ⅰ型聯合腸系膜上-門靜脈切除；Ⅱ型術式在Ⅰ型的基礎之上切除附加動脈，如：腹腔動脈或腸系膜上動脈包括其分支。對于腫瘤侵犯門靜脈或腸系膜上靜脈范圍在2cm以內或累及范圍小于血管周徑1/3，且無手術禁忌證，估計切緣陰性，為該手術的適應癥。但對于以下情況下患者的生存率也并無改善：①影像學檢查顯示腫瘤包裹血管，血管已經閉塞，受累長度超出2cm，血管內膜受侵者；②累及胰周動脈者；③嚴重的腫瘤局部侵犯，估計切緣陽性者。目前學者們普遍認可的觀點是，FornerⅠ型和Ⅱ型手術對于進展期的胰腺癌提高其切除率有良好的作用，并且能夠提高短中期生存率，遠期效果不確切，但國內外有關于這種手術方式的報道[13]較少。研究表明門靜脈-腸系膜上靜脈受累主要由于該腫瘤特殊的解剖位置相關，并不能以此作為指標來判斷預后問題，所以腫瘤已經侵犯PV-SMV，但是依然能夠進行手術的患者，聯合PV-SMV根治切除將對患者預后產生更好的療效[14]。

2.6姑息性手術 對無法行根治性手術的胰頭癌患者，選擇姑息性手術，手術以解除膽道梗阻、胃排空障礙以減輕患者痛苦。尚培中等[14]手術方式選擇首先考慮簡單、安全、效果好的原則 ，各手術方式特點：①膽十二指腸吻合術：術后易發生逆行感染可能性大，十二指腸機械性梗阻、復發黃疸等均可出現，應避免采用；②Roux-Y式膽腸內引流術：為該病優選術式，只要患者全身條件允許，無禁忌，則應優先采用。吻合口宜大，選擇靠近肝門、離病灶較遠的部位，以延緩再次梗阻。進行膽囊空腸吻合不僅要保證膽囊管通暢，還要注意它的開口位置，膽囊管低位匯入膽總管下段者不適合采用；③胃空腸吻合術：如果腫瘤侵犯或外壓導致十二指腸梗阻，而未出現肝、肺等器官的轉移，可采用此種術式。對癌灶已明確轉移的患者，不主張附加胃空腸吻合術。如果腫瘤侵犯神經叢導致胃十二指腸功能障礙，可應用促胃腸動力藥物，保證腸內營養的供給。若后期出現十二指腸梗阻，內鏡放置支架效果尚可；④腹腔鏡手術：在生存率方面，腹腔鏡手術與開腹手術無明顯差異，但具有切口長度明顯短，鎮痛藥用量少、胃腸功能恢復時間短等優勢；⑤ PTCD：有超聲和透視引導兩種方式，各有優缺點，有條件者可以兩者結合，能提高成功率，是手術更加順利；⑥經內鏡膽道支架植入：術后出現膽管堵塞或炎癥者，可改行PTCD外引流。

2.7腹腔鏡技術 在胰腺外科中應用腹腔鏡技術，最早可在20世紀60年代發現。最近這幾年中，胰腺外科手術應用腹腔鏡得到了廣泛的發展，其中包括腹腔鏡下胰十二指腸切除術Whipple等，到目前為止，通過腹腔鏡進行胰腺切除，難度高，更具有代表性。Palanivelu等國外學者于2007年報道了35例[15]通過腹腔鏡進行的胰十二指腸切除病例，該病例中患者都通過腹腔鏡完成了十二指腸的切除，而且完成了消化道的重建，從該組患者我們得知，有25例患者采用的是胰腸吻合，有10例是采用的胰胃吻合。該組平均手術需要的平均手術時間基本在6.6h左右，平均出血量295ml，需要住院的時間平均在9.4d左右，以下是該術后并發癥的發生情況：有3例發生了胃排空功能的障礙，2例膽瘺患者，腹腔內出血、腹腔發生膿腫、呼吸窘迫綜合征和胰瘺患者各1例。 2007年，盧榜裕為首的實驗小組[16]報道過一下經驗，該試驗有13例，都是通過腹腔鏡做的手術，這13例中，有三例完成胃腸吻合是通過切割吻合器（腹腔鏡下）完成，剩下的10例患者采用的是小切口（經上腹，長約3～5 cm）行胃腸吻合，通過體外完成。比較之下可以得出，腹腔鏡有無法替代的優勢：例如能將局部視野放大，充分暴露手術視野，鏡下分離相關的血管和淋巴結效果理想，便于探查鄰近組織被腫瘤侵犯的情況，達到根治效果是由于能夠對相關淋巴結及結締組織進行全面清掃。但是我們必須發現，通過腹腔鏡行胰腺切除難度大，對于器械要求以及操作者的技術要求非常高，這也就要求我們必須充分改善通過腹腔鏡進行的胰腺切除術的方法[17]。我們有足夠的理由相信，隨著我們的認識不斷加深，器械制造技術的完備以及我們術者的認識逐步深化，腹腔鏡技術在胰十二指腸切除術中會有長遠的發展。

處于起步階段的機器人輔助下的胰腺手術雖然剛剛開始發展，但已顯示出其獨特的臨床優勢，并有可能取代開腹手術和腹腔鏡手術成為胰腺癌首選手術方式。但機器人胰腺手術的遠期效果仍缺乏足夠多的臨場報道，與開腹手術、腹腔鏡手術療效的比較，還有待于進一步的研究探索。隨著經驗的增加，機器人輔助手術很可能成為胰腺癌切除術的首選方法。

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編輯/哈濤