無氣腹腹腔鏡在異位妊娠手術中的應用

摘要：目的 評價無氣腹腹腔鏡在異位妊娠手術中應用的安全性和有效性。方法 2007年1月～2013年12月，在我院手術治療的異位妊娠患者60例，隨機分為兩組：氣腹組30例，及無氣腹組30例。比較兩組患者在手術時間、術中出血量、術后腸道功能恢復時間、術后住院時間、術后血流動力學指標、 術中及術后并發癥、術后病率、住院費用等方面的差異。結果 兩組在手術時間[（47.86±20.77）min vs （34.22±19.33）mim]、腸道功能恢復時間[（16.37±4.44）hvs（12.44±4.02）h]、住院費用[（7856.87±234.8）y vs（6924.98±199.8）y]、術后血流動力學指標、肩背部酸痛、惡心、嘔吐等指標存在統計學差異 （P<0.05）；兩組在術中出血量[（34.66±12.89）mL vs（32.78±14.56）mL]、術后住院時間[（5.49±1.04）d vs（4.95±1.38）d]，術前血流動力學指標等差異均無統計學差異（P>0.05）；兩組均順利完成手術，均無嚴重并發癥發生。結論 與氣腹腹腔鏡相比，無氣腹腹腔鏡手術應用于異位妊娠手術具有安全、微創、經濟、術后恢復快，無CO2氣腹相關并發癥發生，對人體血流動力影響小，有較好的臨床應用價值。

關鍵詞：無氣腹腹腔鏡；氣腹腹腔鏡；異位妊娠

1資料與方法

1.1一般資料 研究對象為自2007年1月～2013年12月在我院異位妊娠診斷明確、需行手術治療的異位妊娠患者60例，分別應用氣腹腹腔鏡和無氣腹腹腔鏡進行手術治療。兩組患者均無其他內外科疾患，如高血壓、糖尿病、心臟病等。

1.2方法

1.2.1氣腹組手術方法 采用平臥位。常規消毒、鋪巾，取臍輪下緣小切口約1 cm，氣腹針穿刺，充CO2氣體2～3 L，使腹腔內壓力達到13 mmHg，放置10 mm trocar及腹腔鏡，觀察盆腹腔，改頭低腳高位，直視下于兩側下腹骼臍連線中外1/3處，尋找無血管區分別作第二、三穿刺孔，分別放入10 mm和5 mm trocar，置入手術器械操作，全面觀察盆腹腔情況，盡快吸凈盆腹腔積血，尋找異位妊娠病灶，行輸卵管切除術。進一步吸去腹腔內積血后，用抓鉗夾取輸卵管及妊娠產物。在取出輸卵管和妊娠產物后，用溫生理鹽水沖洗術野，至血凝塊、組織碎片等被沖洗干凈為止。

1.2.2無氣腹組手術方法 ①懸吊腹壁、建立手術野。采用腹壁皮下單點懸吊術，即消毒鋪巾后將懸吊器置于術者對側手術床上，提起腹壁，以直徑1.2 mm的不銹鋼穿刺針在患者恥骨聯合上約4 cm處沿腹白線向臍下方向刺人，鋼針經皮下于臍下2 cm處穿出。穿刺后鋼針的兩端套入保護套，將鋼針抓手吊鏈固定于懸吊器橫桿的掛鉤上，腹壁即被懸吊起來，腹腔手術野隨之被建立。②建立操作孔：以直徑10 mm穿刺套管針（trocar）于臍上緣穿刺置鏡，探查腹腔內情況，在腹腔鏡指示下于左右兩側髂前上棘與臍孔連線的中、外1/3處尋找無血管區，將皮膚切開1.0～1.5 cm，在腹腔鏡監視下刺人腹腔內，拔出穿刺針芯，將塑料套管與trocar一并轉向腹腔內，在妊娠側放入切口保護套，腹腔操作孔完成。③懸吊式腹腔鏡手術的基本操作：同氣腹腹腔鏡，手術時，可將懸吊鏈放下，將妊娠輸卵管拉向近切口保護套的位置手術，普通外科手術器械亦可使用。

1.3觀察項目 手術時間、術中出血量、術后胃腸功能恢復時間、術后住院時間、住院費用、術后病率、血流動力學指標、術后并發癥、術后疼痛程度等。

1.4統計學方法 在全部資料收集完全后，使用SPSS17.0統計軟件進行數據統計分析處理。以均數標準差（x±s）表示，計數資料采用χ2 檢驗，計量資料采用t檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

表1表明兩組手術腹腔內術前出血量及術中出血量比較，P>0.05，差異無統計學意義，而手術時間比較，P<0.05，差異有統計學意義。

表2表明：與氣腹組手術患者比較，無氣腹組術后腸蠕動功能恢復快，住院費用低，差異有統計學意義（P<0.05）。與氣腹組手術患者相比，無氣腹組術后住院天數差異無統計學意義（P>0.05）。與氣腹組手術患者相比，無氣腹組術后疼痛評分及術后鎮痛無統計學差異（P>0.05）。

表3表明：兩組手術術后均未發生嚴重并發癥。與氣腹組手術患者比較，無氣腹組術后肩背部疼痛、惡心嘔吐差異有統計學意義（P<0.05）。與氣腹組手術患者比較，無氣腹組術后腹脹、術后病率差異無統計學意義（P>0.05）。

3討論

無氣腹腹腔鏡是在臍孔直視下建立腹腔鏡孔直接進入腹腔，避免了氣腹建立時盲目穿刺引起的血管損傷、腸管穿孔等并發癥[1]，同時避免了CO2氣腹腹腔內壓力產生的并發癥。無氣腹腹腔鏡手術是在脫離人工氣腹的條件下進行，腹腔無氣腹，因此器械可自由出入腹腔；手術視野好，能快速吸引電刀產生的煙霧。而氣腹法手術中的漏氣或吸引會影響手術操作及手術視野，需等待充氣而導致手術暫停，延長了手術時間。手術時間較長，術后病率發生率增加[2]。無氣腹手術可以使用普通外科手術器械，操作方便、縫合確切、打結牢靠、止血更完全，另外，無氣腹手術中可直接在妊娠側切口保護套內取出妊娠輸卵管及妊娠組織。此外，在無氣腹腹腔鏡手術時可以直接用手指分離一些較復雜的粘連，使操作更便捷安全。

氣腹能夠壓閉腸管部分小血管，使得腸管血供暫時性減少，術后腸道功能恢復較慢，而無氣腹腹腔鏡不需要增加腹壓及排墊腸管，不影響腸管血供，胃腸道功能恢復快，術后患者肛門排氣早。術中出血量無氣腹組雖少于氣腹組，但差異無顯著性。氣腹腹腔鏡術后肩背部疼痛是一種微小但常見的并發癥，到目前為止引起肩背部疼痛的原因仍然不十分明確，普遍認為[3]肩背部疼痛是由于腹腔內殘留大量二氧化碳導致的，這些二氧化碳刺激膈肌引起痛覺并反射至肩背部，另外可能與 CO2氣腹引起腹膜炎癥性反應有關。最近有研究[4]顯示患者氣腹腹腔鏡術后肩背部疼痛的發生率及程度與二氧化碳在腹腔殘留時間無明確相關性。也有學者[5]認為術后肩背部疼痛的主要原因不是體內殘余CO2對膈肌產生的直接刺激，可能是氣腹張力牽拉膈肌纖維所造成的。

在術后惡心、嘔吐方面，無氣腹組較氣腹組明顯減少。惡心、嘔吐是氣腹腹腔鏡術后較為常見的并發癥，其發生率可高達68%[6]。分析原因主要可能與CO2人工氣腹的建立以及術后殘留在腹腔內的CO2氣體對膈肌所產生的刺激；還有原因就是氣管內插管后，麻醉藥物刺激人體的嘔吐中樞以及吸入麻醉藥物對胃腸道的刺激；于住院費用的問題，無氣腹組明顯少于氣腹組，原因如下：①省去了二氧化碳的費用。②無需專用手術器械，普通開腹手術器械可完成操作，省去了器械的費用。③氣腹組手術均需采用全麻的麻醉方式，而無氣腹組可在腰硬聯合麻醉下手術，從而省去了全麻的較高費用。

參考文獻：

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[6]馬耀梅，張景玉.輸卵管妊娠腹腔鏡兩種術式對照分析[J].實用婦產科雜志，2009，28：421-422.編輯/張燕