重型顱腦損傷患者早期腸內營養支持護理現狀

重型顱腦損傷是由于人體下丘腦-垂體-腎上腺皮質軸等自主調節中樞神經功能紊亂，從而導致兒茶酚胺、糖皮質激素和胰高血糖素等分泌增多，胰島素分泌減少，機體分解代謝增強耗能增加。這種高代謝反應會消耗體內貯存的能量，損害機體組織器官，增加感染的發生率和其他并發癥的機會。隨著對營養支持研究的不斷深入以及對腸道在創傷應激中所起的重要作用的認識，營養支持成為重型顱腦損傷的重要治療措施之一。近年來，由于完全腸外營養-（total parenteral nutrition，TPN）的不足以及人們對腸內營養（enteral nutrition，EN）優點的認識，早期EN作為一種治療嚴重創傷的重要手段逐漸受到重視[1]。

1 腸內營養支持的優勢

1.1早期腸內營養支持的優勢 營養支持對機體氮平衡的影響：重度顱腦創傷后消化道血液灌注量急劇減少，自主神經、內分泌代謝失衡，機體高代謝反應，再加上疾病本身對機體能量的消耗，都會引起不同程度的營養不良，有研究表明，顱腦損傷后氮喪失增多，平均為21.4g/d，至少持續3w，這樣會加重機體的負氮平衡[2]。如果可以給予患者早期腸內營養，效果比常規的腸內營養支持所改善的營養狀況（血清總蛋白、白蛋白、氮平衡）更加顯著。有研究表明，給予患者適當的低熱量攝入可以保證機體達到正氮平衡，而且機體也不易出現肝腎功能損害[3]。

1.2營養支持對機體免疫功能的影響 重度顱腦損傷所造成的應激反應可使患者免疫功能下降，有報道顯示，人體顱腦損傷后72h就會發生免疫功能抑制，3～6d達到高峰，一般可持續4w以上，因此對細胞免疫的影響尤為嚴重，主要表現為CD4細胞減少，CD4/CD8比例失衡，白細胞介素22水平降低，自然殺傷細胞（NK細胞）減少等，在此期間容易繼發感染[4]。早期給予合理的腸內營養支持可以促進鐵蛋白的上升及淋巴細胞的生長，提高機體免疫力，降低繼發感染率，對機體的預后起到很大作用。

1.3營養支持對胃腸黏膜的保護作用 機體如果在正常狀態下，循環血流的30%流經胃腸道，但當機體遭受嚴重創傷或休克時，為了使心腦等重要器官得到一定的保護，全身血液會參與重新分配，使得胃腸道血流明顯減少。因此早期腸內營養支持有利于減少胃黏膜損傷的形成，對胃粘膜起到一定的保護作用：營養液可以中和分泌亢進的胃酸，從而減少對黏膜的損害；適量的胃內容可以刺激胃腸蠕動，從而增加胃黏膜血流，防止黏膜上皮細胞因缺血缺氧而壞死；由于腸內營養含有比腸外營養更多接近人體的微量元素和電解質，可以更有效的維持水電解質平衡，減少水電解質紊亂所帶來的組織水腫等；盡早促進及恢復腸道吸收及排泄功能，穩定內臟血流的流通性及胃黏膜的完整性，保護胃腸道的正常菌群，減少腸源性感染和胃腸功能衰竭[5]；此外腸內營養還可通過吸收完全腸外營養所缺乏的谷氨酰胺和膳食纖維，為修復胃腸黏膜及合成體內的重要成分提供底物，明顯減少應激性潰瘍出血的發生[6]。

1.4營養支持對損傷后高血糖影響 一般在顱腦損傷后24h內較容易出現高血糖現象，一般患者由于病情需要禁食，而禁食24h后肝糖原儲備消耗殆盡，但人體的免疫系統、腦神經細胞等仍然需要葡萄糖的直接供能才能維持正常工作，這種情況下，本身高代謝下的營養狀態會更加失調，也更容易導致嚴重的并發癥。早期為患者提供腸內營養，既有充足的熱量供應，也同時保護了機體免疫功能，有效的控制了高血糖，促進腸道吸收，及早恢復其排泄功能，有效防止菌群移位和胃腸功能衰竭[7]。

2 腸內營養支持的時間

關于營養支持的時機，現在主張早期腸內營養，通常的早期腸內營養是指傷后24～48h、水電解質紊亂糾正后，沒有腸內營養禁忌癥的情況下開始。

3 營養液的輸注途徑

腸內營養輸注的途徑有經鼻胃管、胃造口管、空腸造口管一般來說，鼻胃管在臨床管飼應用中最為普遍，一般經鼻插管，不過當延遲性胃排空引起營養供應不足，一般將喂養管送至十二指腸才能增加耐受。經鼻一空腸管或空腸造口管的好處在于即使臨床上無腸鳴音存在的患者也能很好地耐受空腸喂養，保證患者在72h內獲得較高的熱量供應和較好的氮平衡，防止胃反流和誤吸，有助于降低創傷后高能量代謝反應。

4 腸內營養方式

在重型顱腦損傷患者營養方式的選取上，主要包括分次投給法、間歇重力滴注和連續營養泵滴注。分次投給是指將營養液（一次小于200ml）通過飼管注入，這種方法因簡單易行，臨床上仍在使用，但有研究顯示這種操作方案容易引起腹脹腹瀉等并發癥，尤其對危重患者而言，更不易耐受。間歇重力滴注是指每次將250～400ml的營養液通過重力或泵滴注，一般持續30～60min，將營養液總量分4～6次/d輸注。持續輸注是指通過鼻飼泵持續鼻飼8～24h。國內有研究對間歇重力滴注和連續營養泵滴注這兩種喂養方式進行了臨床對照實驗，發現間歇喂養較持續喂養可以更快地滿足重度創傷患者所需要得能量，而且吸人性肺炎發生率降低[8]。

5 腸內營養并發癥的護理

EN并發癥的護理：①腹瀉、腹脹、惡心嘔吐和便秘等。如果出現以上情況，應注意及時調節輸入營養液的速度，溫度。要密切觀察營養液有無被污染，對低蛋白血癥導致腹瀉應及時處理，必要時給予止瀉解痙藥。為預防腹瀉和便秘，可選用含膳食纖維 EN 制劑；②上消化道出血。上消化道出血是重型顱腦損傷的常見并發癥，靳利英等對上消化道出血患者做了如下護理，收到良好效果：⑴出血期：胃管內引出咖啡色液體，胃潛血（+-++），繼續鼻飼營養液，同時胃管內注入洛賽克等止血。胃潛血（++-++++）者需要停止鼻飼；⑵出血停止后：出血停止的標準為胃液潛血陰性，大便潛血陰性。一般出血停止 6h 后開始腸內營養[9]；⑶胃食管反流。胃食管反流在管飼重型顱腦損傷患者中較常見。為了盡可能減少誤吸的發生，患者在接受腸內營養（特別是經胃）時若病情允許應采取半臥位，最好是30°～45°臥位并在鼻飼后30min內仍保持半臥位。

6 小結

重型顱腦損傷的患者的代謝及病理改變極其復雜，隨著營養支持及各種細胞因子、炎癥介質及各種激素分泌調節的不斷深入研究，早期EN應用于重型顱腦損傷的目的不僅僅是為了提供營養，而是盡量可以達到藥物治療的作用，營養支持將從輔助治療逐步成為主要治療措施之一。

參考文獻：

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[9]陳青，范星.臨床營養基本理論與技能[M].新疆人民衛生出版社，2004：266.

編輯/哈濤