改良肌間溝臂叢聯合頸叢神經阻滯在肩部及鎖骨手術療效觀察

摘要：目的 探討改良肌間溝臂叢聯合頸叢神經阻滯在肩部及鎖骨手術中的麻醉效果。方法 選擇108例肩部及鎖骨手術患者為研究對象，采用改良骨間溝臂叢聯合頸叢神經阻滯麻醉方法，觀察麻醉起效時間、維持時間、生命體征及麻醉效果。結果 麻醉感覺阻滯、運動阻滯起效時間、維持時間分別為（8.68±1.24、278.32±24.26、13.18±2.34、258.24±26.24）min；平均心率（67.85±4.56）次/min，收縮壓（103.08±2.12）mmHg，舒張壓（65.18±3.21）mmHg。麻醉效果滿意率92.6%（100/108）。結論 改良肌間溝臂叢聯合頸叢神經阻滯能夠取得較好的麻醉效果，患者生命體征平穩。

關鍵詞：肌間溝臂叢聯合頸叢神經阻滯；肩部鎖骨手術；麻醉效果

肩部及鎖骨手術麻醉雖有多種途徑和方法，但要達到理想，完善的麻醉效果卻非常不易。相關文獻報道肩部及鎖骨手術麻醉采用臂叢神經與頸叢神經阻滯麻醉[1]，我們從1999年開始探索應用改良肌間溝臂叢聯合頸叢神經阻滯在肩部及鎖骨手術108例，獲得了良好的麻醉效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本組病例共納入患者108例，其中男60例，女48例，年齡16～70歲。其中鎖骨骨折82例，肩關節手術16例，肱骨頭及肱骨外髁頸骨折10例，手術時間1～3h，平均手術時間（2.65±0.32）h。

1.2方法 麻醉方法為局麻藥用2%利多卡因+0.9%氯化鈉20 ml.常規加入1：20萬腎上腺素。術前常規禁食，肌注阿托品0.5mg，咪達唑侖2mg?；颊哐雠P，頭偏向健側，患肢自然放在軀體側，顯露頸部。先令患者抬頭，顯露胸鎖乳突肌鎖骨頭，在鎖骨頭后緣摸清前中斜角肌。認定前中斜角肌間溝，在相當于環狀軟骨向后延伸作一直線與前中斜角肌間溝相交（相當于C6橫突）。大約距鎖骨上三橫指處即為本法阻滯的第一穿刺點，以左手示指向下按壓C6橫突并固定[2]，右手持注射器垂直皮膚進針，不找異感，針抵C6橫突后，稍退針注5ml局麻藥，然后退針至皮下，調整進針方向，圍繞第一次注藥點的上、下、左、右旁開0.3～0.5cm再穿刺，觸到C6橫突稍后退針注藥。上、下、左、右四點各注5ml局麻藥。然后以左手食指在胸鎖乳突肌與頸外靜脈交叉點上1.5cm（相當于甲狀軟骨上緣水平）即為第二穿刺點。右手持注射器垂直刺入至頸闊肌皮下之間注藥10ml，阻斷頸叢淺神經，用手指壓迫注藥點上方，使麻藥盡快向下擴散，提高頸叢下部麻醉效果。所有病例均由同一麻醉醫師操作并觀察麻醉效果及并發癥。

1.3觀察指標 觀察患者麻醉后感覺、運動阻滯時間及維持時間、生命體征（心率、收縮壓、舒張壓）的變化。

1.4效果判斷標準 參照周玉明等[3]文獻資料擬定療效評定標準，分為優（阻滯完善，患者自覺無痛，肌松良好不需加輔助藥）、良（阻滯不完善，患者有痛感，需加局麻或輔助藥）、差（患者感覺明顯疼痛，需改麻醉或強力鎮靜藥）3個等級。

2 結果

108例手術患者中，感覺阻滯起效時間（8.68±1.24）min，維持時間（278.32±24.26）min，運動阻滯起效時間（13.18±2.34）min，維持時間（258.24±26.24）min；平均心率（67.85±4.56）次/min，收縮壓（103.08±2.12）mmHg，舒張壓（65.18±3.21）mmHg。

參照療效標準評判，100例為優，阻滯完善，麻醉效果滿意，占92.6%。6例經術者加用少量局麻藥順利完成手術，占5.55%。1例效果差，因有難忍鑿骨感而泵入瑞芬太尼完成手術。1例改全麻完成手術。2例出現霍納氏綜合癥外無其他并發癥，均未用強力鎮靜藥。術后隨訪無并發癥或后遺癥。

3 體會

傳統的肌間溝神經阻滯需反復需找異感，易損傷神經血管，也易造成尺神經阻滯不全。往往因患者肥胖或穿刺部位腫脹找不到異感，造成阻滯失敗[4]。本法以C6橫突及環狀軟骨為定位標志，解剖部位清楚，定位準確，操作簡便且易成功。臂叢由C5～T1脊神經組成，而膈神經為由C3～C5脊神經所組成的頸叢的一支[5]。臂叢阻滯可由于并發膈神經阻滯而降低通氣功能。故術中禁忌雙側同時進行頸深叢阻滯。頸4脊神經的部分前支參與臂叢神經的組成[6]。肩部的皮膚又由頸神經皮支支配。鎖骨骨折手術常常由鎖骨遠端穿進克氏針固定，需經過肩部軟組織[7]。采用改良肌間溝臂叢聯合頸叢神經阻滯能充分滿足此類手術的要求。 本文研究結果表明，患者麻醉過程中麻醉起效快，維持時間長，而且術中患者生命體征平衡，體現在麻醉效果中，92.6%（100/108）患者對麻醉效果非常滿意。

本法需注意：①定位準確，無須尋找異感；②本法采用低濃度麻藥，1%利多卡因，安全可靠，不增加藥量，減少了局麻藥中毒機會。能使上臂麻醉較充分，又能防止穿破胸膜傷及肺尖和刺傷鎖骨下動脈等并發癥的發生[8]；③手術時間較長時，須追加麻藥時，間隔1h以上并肌注安定5mg避免局麻藥中毒；④本法中術中基本不用或大量應用強力鎮靜藥及長效局麻藥，提高了用藥安全性。

參考文獻：

[1]陳廷頁.臂從神經聯合頸叢神經阻滯在鎖骨手術中的應用[J].遼寧醫學院學報，2011，32（4）：314-314.

[2]劉俊杰，趙俊，主編. 現代麻醉學[M]，北京：人民衛生出版社，1997：597.

[3]周玉明，楊麗霞.頸叢神經阻滯加高位肌間溝神經阻滯用于鎖骨骨折手術的麻醉效果觀察[J].中國社區醫師（醫學專業），2011，13（31）：122-123.

[4]許曉夢，楊作天，阮駱陽，等.頸臂叢聯合麻醉在鎖骨骨折手術中的應用[J].中國實用醫藥，2011，6（5）：148-148.

[5]申明，等.斜角肌間溝鎖骨上入路臂叢阻滯對通氣功能的影響[J].中華麻醉學雜志，1997，17（2）：84.

[6]趙從佑，楊永紅.頸臂叢聯合阻滯麻醉在鎖骨骨折手術中的臨床應用[J].中外健康文摘，2011，8（20）：130-130.

[7]Broderick AJ， Mannion S. Brachial plexus blockade as a result of aberrant anatomy after superficial cervical plexus block[J]. Reg Anesth Pain Med， 2010，35（5）：476-477.

[8]宗堯，韓樹坤.肌間溝臂叢神經阻滯引起聲音嘶啞1例報告[J].中華麻醉學雜志，1985，4（5）：5.編輯/哈濤