關(guān)節(jié)鏡下前交叉韌帶重建術(shù)后護(hù)理和康復(fù)

摘要：關(guān)節(jié)鏡下重建交叉韌帶已經(jīng)是比較成熟的手術(shù)方式。但是，術(shù)后護(hù)理及康復(fù)在我國(guó)仍欠佳。本文報(bào)告2010年3月～2012年4月對(duì)31例前交叉韌帶損傷患者接受的術(shù)后康復(fù)護(hù)理。所有患者均在術(shù)前接受針對(duì)性心理護(hù)理，術(shù)前功能鍛煉；術(shù)后按照不同時(shí)間階段進(jìn)行合適的功能鍛煉。本組患者腫脹消退時(shí)間平均為8.9 d，所有患者術(shù)后12 w基本恢復(fù)正常活動(dòng)能力，6個(gè)月時(shí)活動(dòng)度為（118±19）°；測(cè)Lysholm評(píng)分為（91±6）分。合理的術(shù)后早期康復(fù)，對(duì)于減輕疼痛，恢復(fù)關(guān)節(jié)功能，預(yù)防下肢深靜脈血栓等均有重要意義。

關(guān)鍵詞：關(guān)節(jié)鏡；前交叉韌帶；康復(fù)；護(hù)理

隨著人民群眾運(yùn)動(dòng)活動(dòng)的增加以及診斷技術(shù)的提高，前交叉韌帶損（ACL）傷被越來越多的診斷并治療。由于前交叉韌帶損傷多合并內(nèi)側(cè)副韌帶、半月板的損傷，如無法重建修復(fù)，可導(dǎo)致患膝疼痛、不穩(wěn)定，將嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。因此，前交叉韌帶一旦損傷，應(yīng)盡早重建修復(fù)，恢復(fù)關(guān)節(jié)穩(wěn)定[1]。關(guān)節(jié)鏡下ACL重建具有創(chuàng)傷小，恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。但是關(guān)節(jié)鏡術(shù)后護(hù)理康復(fù)至關(guān)重要，如患者術(shù)后沒有得到合理的護(hù)理及康復(fù)指導(dǎo)，手術(shù)效果將受到嚴(yán)重影響。我院自2010年3月～2012年4月對(duì)31例ACL損傷患者開展了關(guān)節(jié)鏡下同種異體韌帶移植重建術(shù)。現(xiàn)將護(hù)理、康復(fù)體會(huì)總結(jié)如下。

1資料與方法

1.1一般資料 本組31例，男23例，女8例。年齡27～49歲。交通傷16例，運(yùn)動(dòng)損傷11例，高出跌落傷4例。均為閉合性損傷。均為傷后1 w內(nèi)入院。手術(shù)均采用同種異體肌腱，在關(guān)節(jié)鏡下重建交叉韌帶，同時(shí)對(duì)損傷的內(nèi)側(cè)副韌帶及半月板進(jìn)行修補(bǔ)。腫脹消退時(shí)間為7～12 d，平均8.9 d。

1.2結(jié)果 術(shù)后隨訪7～21個(gè)月，術(shù)后3個(gè)月時(shí)活動(dòng)度為（102±16）°，6個(gè)月時(shí)活動(dòng)度為（118±19）°；術(shù)后6個(gè)月測(cè)Lysholm評(píng)分為（91±6）分，關(guān)節(jié)穩(wěn)定性及主動(dòng)活動(dòng)幅度均能滿足日常生活和工作需要。所有患者均對(duì)治療效果表示滿意。

2術(shù)前護(hù)理、康復(fù)

2.1心理護(hù)理 關(guān)節(jié)鏡這類微創(chuàng)手術(shù)，大部分患者及家屬均不太理解，容易對(duì)手術(shù)產(chǎn)生質(zhì)疑、誤解，因此患者及家屬容易焦躁、不安。甚至要求選擇開放性大手術(shù)。責(zé)任護(hù)士要向患者介紹關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的特點(diǎn)及優(yōu)勢(shì)。關(guān)節(jié)鏡手術(shù)切口小，創(chuàng)傷低，術(shù)后痛苦少，運(yùn)動(dòng)能力恢復(fù)快，同時(shí)也要講述關(guān)節(jié)鏡的不足，畢竟所有手術(shù)都存在風(fēng)險(xiǎn)。絕大多數(shù)患者在疾病的治愈的同時(shí)，還能不影響美觀。可以建議患者到網(wǎng)上搜索相關(guān)信息進(jìn)行了解。必要時(shí)，可請(qǐng)術(shù)后患者與術(shù)前患者進(jìn)行溝通，增強(qiáng)患者對(duì)手術(shù)的理解。對(duì)手術(shù)有良好理解的患者，才能更好的配合治療程序[2]。

2.2術(shù)前康復(fù)教育 術(shù)前康復(fù)教育的目的是讓患者術(shù)后能更好、更快的開始康復(fù)治療。康復(fù)內(nèi)容主要包括股四頭肌鍛煉，增強(qiáng)膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。強(qiáng)大的股四頭肌，是維持膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定的作用至關(guān)重要，特別是對(duì)于交叉韌帶損傷的患者。術(shù)前積極的鍛煉可以有效防止術(shù)后股四頭肌的萎縮。因此，要向患者闡明鍛煉的意義，使得患者能夠積極主動(dòng)的進(jìn)行鍛煉。鍛煉方法主要是：①股四頭肌等長(zhǎng)收縮功能鍛煉；②直腿抬高鍛煉[3]。

3術(shù)后護(hù)理、康復(fù)

3.1術(shù)后護(hù)理

3.1.1體位 術(shù)后去枕平臥6 h，患肢抬高，屈膝15°～30°功能位。保持負(fù)壓引流通暢。24～48 h后拔管。這樣可以使膝關(guān)節(jié)處于放松狀態(tài)，有效減輕疼痛，促進(jìn)腫脹消退，加快膝關(guān)節(jié)恢復(fù)[4]。

3.1.2冰敷 局部冰敷，防治腫脹。術(shù)后膝關(guān)節(jié)周圍放置冰袋冷敷24 h，減少關(guān)節(jié)周圍軟組織積液滲出和切口出血，此外冰敷還能緩解局部軟組織腫脹及減輕疼痛程度。但是需要注意的是：需把冰袋放入塑料袋，再用毛巾或棉紙包裹，這樣可以避免低溫對(duì)組織的冷損傷。目前市面上有售各種冰袋，需選擇無毒、無味、可反復(fù)使用的為宜。這樣既能方便操作，也能經(jīng)濟(jì)實(shí)惠。

3.1.3術(shù)后護(hù)理 人員需密切關(guān)注患者生命體征，常規(guī)的操作如血壓、脈搏、呼吸需檢測(cè)1次/h，如平穩(wěn)，12 h后可停止檢測(cè)。提問檢測(cè)1次/4 h，連續(xù)3 d，如均正常，3 d后可改為1次/d。術(shù)后如體溫升高，需告知醫(yī)生，尤其是體溫高于38.5°C時(shí)，需提醒醫(yī)生重點(diǎn)關(guān)注患者，警惕切口感染或關(guān)節(jié)內(nèi)感染。術(shù)后還需觀察患者是否存在麻醉反應(yīng)，如惡心、嘔吐和頭暈等。

3.1.4肢體觀察 術(shù)后患者下肢一般使用彈力襪或彈性繃帶加壓包扎，這樣可以簡(jiǎn)單、有效的減少關(guān)節(jié)內(nèi)出血、積液以及預(yù)防下肢深靜脈血栓。需密切關(guān)注患者雙下肢血供情況，如檢查患者肢端血供，最常規(guī)的方法就是足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況；但是不能完全依賴這一方法，需結(jié)合患者下肢皮膚顏色，必要時(shí)檢測(cè)腳趾血氧飽和度。如出現(xiàn)皮膚發(fā)紫，下肢麻木、腫脹，疼痛，需考慮下肢缺血可能。此時(shí)需報(bào)告主管醫(yī)生。可以暫時(shí)解除加壓包扎，觀察血供是否好轉(zhuǎn)，如無好轉(zhuǎn)，有必要進(jìn)行B超、血D-二聚體等檢查，明確是否血管栓塞。

3.1.5術(shù)后引流是一種術(shù)后減少關(guān)節(jié)內(nèi)積液，緩解軟組織腫脹的有效方法，所以關(guān)節(jié)腔內(nèi)手術(shù)的患者一般常規(guī)術(shù)后放置引流管。術(shù)后需密切關(guān)注患者引流量、引流的性狀。一般開始為負(fù)壓引流，如患者術(shù)后引流出血量較大，需告知主管醫(yī)生，是否需要解除負(fù)壓，繼續(xù)引流。一般解除負(fù)壓后，可以減少出血量。此外，需保持引流管通暢，需定時(shí)查看引流管是否扭曲折疊，防止引流液逆向回流。如引流不通暢，需告知主管醫(yī)生，對(duì)引流管進(jìn)行調(diào)整。如引流袋內(nèi)引流量較多，需及時(shí)更換。更換過程需嚴(yán)格無菌操作。因?yàn)殛P(guān)節(jié)內(nèi)感染一旦發(fā)生，后果非常嚴(yán)重。必要時(shí)請(qǐng)醫(yī)生自行操作或協(xié)作操作。一般24～48 h后，可拔出引流管。有些患者會(huì)自行拔除引流管，所以術(shù)后要對(duì)患者及家屬告知引流的作用以及不正當(dāng)操作存在的風(fēng)險(xiǎn)。

3.2術(shù)后康復(fù)

3.2.1 0～7 d 該階段為手術(shù)后1 w內(nèi)，主要護(hù)理及康復(fù)目的為消腫止痛，保持股四頭肌力量。交叉韌帶損傷后的患者，我科常規(guī)建議患者購(gòu)買可調(diào)節(jié)式支具協(xié)同康復(fù)訓(xùn)練。有些患者可能對(duì)于支具的作用認(rèn)識(shí)不夠，認(rèn)為價(jià)格昂貴的支具只能暫時(shí)使用。護(hù)理人員要告知患者雖然手術(shù)已完成，但是關(guān)節(jié)穩(wěn)定性并未完全恢復(fù)到正常水平，此時(shí)，也是再損傷高發(fā)階段。佩戴支具可以加強(qiáng)關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，可以保護(hù)剛剛重建的韌帶再次受傷，也能加快關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)速度。因此，我們建議每1例關(guān)節(jié)鏡手術(shù)患者購(gòu)買支具。

術(shù)后第1 d，主要以休息為主，但是患者可以抬高患肢，輕度屈曲膝關(guān)節(jié)，患者軟組織張力，促進(jìn)血液回流。此時(shí)患者剛剛手術(shù)完，切口疼痛仍明顯。應(yīng)積極鎮(zhèn)痛，對(duì)于疼痛明顯者，可以和醫(yī)院疼痛科或麻醉科合作，進(jìn)行多模式鎮(zhèn)痛。因?yàn)檫^度的疼痛，會(huì)影響患者術(shù)后康復(fù)的信心。同時(shí)，鼓勵(lì)患者活動(dòng)足趾，進(jìn)行肢體肌肉的等長(zhǎng)收縮，促進(jìn)下肢血液流動(dòng)，預(yù)防下肢深靜脈血栓。術(shù)后第2 d開始進(jìn)行股四頭肌等長(zhǎng)收縮練習(xí)。等長(zhǎng)收縮可以有效的改善肌肉的血液循環(huán)，促進(jìn)肌肉攝取營(yíng)養(yǎng)。持續(xù)5～10 s/次，反復(fù)進(jìn)行，可以有效維持肌肉力量，防治萎縮。同時(shí)進(jìn)行大腿加緊動(dòng)作練習(xí)，提高膝關(guān)節(jié)動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。2次/d，時(shí)間30 min/次。逐步開始抬腿練習(xí)，讓患者抬腿30°左右后保持靜止，每次都盡量延長(zhǎng)抬腿時(shí)間，練習(xí)15次/d。滯空時(shí)間保持>5 s/次。鍛煉的時(shí)間和次數(shù)也要根據(jù)患者實(shí)際能力，不適患者過度疲勞為限。

3.2術(shù)后8～28 d 此階段主要康復(fù)目的為加強(qiáng)肌力，提高患者主動(dòng)活動(dòng)能力及自主活動(dòng)范圍。支腿抬高時(shí)間繼續(xù)練習(xí)，滯空時(shí)間應(yīng)逐漸增長(zhǎng)。可以開始CPM練習(xí)，從20°～40°開始，速度緩慢，2次/d，30 min/次，根據(jù)患者恢復(fù)速度，逐漸增加活動(dòng)角度。需注意防止力量過猛引起損傷。開始使用膝關(guān)節(jié)支架，注意把支架軸心放在關(guān)節(jié)間隙傷1.5 cm 左右處[5]。可以開始坐位伸膝訓(xùn)練，囑患者把懸掛的小腿主動(dòng)伸膝，并保持一定的滯空時(shí)間。重復(fù)以上動(dòng)作。練習(xí)時(shí)仍應(yīng)根據(jù)患者體力量力而行，循序漸進(jìn)。

術(shù)后2 w，患者開始下地活動(dòng)。此時(shí)，建議使用步行器協(xié)助行走，剛開始需有護(hù)士陪同保護(hù)，如患者能維持自身平衡，單獨(dú)活動(dòng)。進(jìn)行步態(tài)行走指導(dǎo)，掌握相關(guān)的病理步態(tài)，如提髖步態(tài)、畫弧步態(tài)、股四頭肌麻痹。上下樓練習(xí)，進(jìn)行部分負(fù)重行走。對(duì)于伸膝困難的患者，可在膝關(guān)節(jié)傷用沙袋加壓，促進(jìn)膝關(guān)節(jié)伸直功能的恢復(fù)。休息時(shí)支具固定在0°，平時(shí)步行需部分負(fù)重。

3.3術(shù)后5～12 w 如患者關(guān)節(jié)穩(wěn)定性較好，可以去除支具進(jìn)行合適的康復(fù)鍛煉。訓(xùn)練內(nèi)容包括0°～45°半蹲訓(xùn)練。讓患者站床尾，足尖抵住床腿，兩足等肩寬站立，保持穩(wěn)定，進(jìn)行下蹲訓(xùn)練。訓(xùn)練時(shí)，最好旁邊有家屬陪伴保護(hù)。關(guān)節(jié)活動(dòng)度可進(jìn)一步擴(kuò)大，活動(dòng)度可達(dá)0°～150°，根據(jù)患者個(gè)體情況確定幅度，一般同對(duì)側(cè)幅度即可，無需要求過高。

3.4 3～6個(gè)月 此階段患者已能獨(dú)立進(jìn)行日常活動(dòng)。大部分患者已經(jīng)可以開始阻力訓(xùn)練。但仍需避免劇烈活動(dòng)及膝關(guān)節(jié)的突然發(fā)力等動(dòng)作。強(qiáng)化關(guān)節(jié)活動(dòng)度和肌力練習(xí)。進(jìn)一步改善膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性及腿部肌肉力量。可以進(jìn)行彈力帶訓(xùn)練，踏板、踩階梯訓(xùn)練，需牢記所有的運(yùn)動(dòng)、訓(xùn)練都需循序漸進(jìn)，切不可急躁冒進(jìn)。因?yàn)橹w需要逐漸適應(yīng)增大的負(fù)荷，否則，及其容易再度損傷關(guān)節(jié)。被動(dòng)屈膝可以逐漸增加至同對(duì)側(cè)，進(jìn)行下蹲和勾腿練習(xí)，重心在健肢，并逐漸開始蹬踏練習(xí)。最終達(dá)到患膝與對(duì)側(cè)活動(dòng)度相同，并無明顯疼痛。

4結(jié)論

關(guān)節(jié)鏡下自體韌帶移植重建前交叉韌帶手術(shù)技術(shù)已比較成熟。但是，術(shù)后康復(fù)的鍛煉對(duì)手術(shù)療效的影響至關(guān)重要。31例隨訪均有效。所有患者均治愈出院，且無明顯不良手術(shù)并發(fā)癥。所有患者均對(duì)治療效果滿意。合理的術(shù)后早期康復(fù)，對(duì)于減輕疼痛，恢復(fù)關(guān)節(jié)功能，預(yù)防下肢深靜脈血栓等均有重要意 義[6]。

參考文獻(xiàn)：

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編輯/張燕