骨科糖尿病患者圍手術(shù)期護理

摘要：目的 糖尿病患者在骨科手術(shù)前后護理。方法 通過術(shù)前護理、手術(shù)日護理、術(shù)后護理及并發(fā)癥的預(yù)防對患者實施護理。結(jié)果 經(jīng)良好血糖控制，正確充分的圍手術(shù)期護理，積極預(yù)防并發(fā)癥，完全可以耐受骨科中大手術(shù)。結(jié)論 準確有效的護理方案，做好患者的血糖管理，重視骨科患者傷口圍手術(shù)期護理及皮膚護理，能避免并發(fā)癥的發(fā)生。

關(guān)鍵詞：糖尿病；骨科；圍手術(shù)期；護理

隨著人們生活方式及飲食結(jié)構(gòu)的變化，我國糖尿病的患病率日漸上升。2012年05月16日，于日內(nèi)瓦發(fā)布的《2012年世界衛(wèi)生統(tǒng)計》報告中指出全世界1/10的成年人患有糖尿病。在骨科患者中，糖尿病是常見的合并癥之一。由于糖尿病患者抗感染及組織愈合能力較差，可影響傷口的愈合，骨科手術(shù)常需要置入內(nèi)植物，一旦感染會造成手術(shù)失敗；嚴重的創(chuàng)傷及手術(shù)易造成糖尿病患者處于應(yīng)激狀態(tài)，特別是患糖尿病多年的患者易造成糖尿病慢性病變的嚴重體現(xiàn)，甚至死亡[1]。可見，糖尿病患者圍手術(shù)期護理非常重要。自2011～2012年12月，我科對糖尿病患者行手術(shù)治療及術(shù)前、術(shù)后護理及預(yù)防，取得了滿意的效果，均無并發(fā)癥發(fā)生，現(xiàn)報道如下。

1 術(shù)前護理

1.1心理護理 患者的負性情緒對血糖的影響波動較明顯，這份負性情緒主要來自于：①住院后確診的糖尿病患者，對糖尿病的不了解；②外傷患者受傷原因大多為高能量機制，如高處墜落、車禍等，易形成創(chuàng)傷后的恐懼心理；③已確診糖尿病的患者，對于糖尿病對骨科疾病的影響及預(yù)后的擔憂；④應(yīng)激狀態(tài)下，血糖處于高水平狀態(tài)，糖尿病患者對于血糖控制不佳的焦慮。出現(xiàn)這種情緒的患者會造成抵觸心理，治療、護理依從性較差，對手術(shù)進程的順利實施和術(shù)后康復(fù)都是極為不利的。因此，護理人員要全面評估患者心理狀態(tài)，積極主動的在術(shù)前對患者實施心理干預(yù)，配合醫(yī)生主動地講解骨科疾病與糖尿病的關(guān)系，要讓患者及家屬有一個清晰地認識和了解，增加信任感，減少不良情緒產(chǎn)生，有利于血糖的穩(wěn)定和骨科疾病的康復(fù)。

1.2完善術(shù)前檢查 術(shù)前常規(guī)查血糖、尿常規(guī)、肝功、腎功、電解質(zhì)及心電圖。

1.3血糖調(diào)節(jié) 血糖高于11.1mmol/L，可影響傷口愈合[1]。術(shù)前盡量使血糖達到良好控制，以利于手術(shù)時機的選擇。術(shù)前檢查發(fā)現(xiàn)HbA1c>9%，或空腹血糖>10.0mmol/l，或餐后2h血糖>13.0mmol/l者的非急診手術(shù)應(yīng)予推遲，當血糖控制在11.1mmol/l以下時可進行手術(shù)。患者入院后確診糖尿病后，嚴格給予糖尿病飲食。對于輕癥患者采用口服降糖藥物控制血糖，口服效果欠佳者應(yīng)用胰島素降糖。同時檢測血糖、尿糖，以同步調(diào)整胰島素的用量。筆者所在病區(qū)對于口服及注射胰島素控制不佳的患者常規(guī)采用普通胰島素持續(xù)靜脈泵入，經(jīng)濟條件允許可使用胰島素泵，均達到了理想效果。

1.4皮膚準備 合并糖尿病的骨科患者對于手術(shù)區(qū)域皮膚要求較一般患者更高，所以存在皮膚破損或挫裂傷的患者要積極預(yù)防感染，早期愈合。術(shù)前皮膚準備宜遲不宜早，盡量避免剃刀損傷手術(shù)區(qū)域皮膚。

2 手術(shù)日護理

指導(dǎo)患者禁食禁飲，飲食或口服藥物控制血糖良好的患者接受小手術(shù)治療，手術(shù)日早晨停止原有的口服降糖藥，術(shù)中避免靜脈輸入含葡萄糖的液體，必要時可使用葡萄糖加胰島素治療方案，恢復(fù)進食后再恢復(fù)原治療。接受胰島素治療或血糖控制不滿意或接受大手術(shù)治療患者手術(shù)當日早晨停用皮下胰島素，手術(shù)當天早晨開始輸液，遵醫(yī)囑可采用含葡萄糖-胰島素-鉀（GIK）的液體靜脈輸液，或分兩路靜脈，一路胰島素，一路能量液（主要為葡萄糖），并根據(jù)血糖情況調(diào)節(jié)胰島素或能量液的速度。

3 術(shù)后護理

3.1飲食與胰島素應(yīng)用 在麻醉蘇醒期患者禁食，胰島素使用宜采用普通胰島素持續(xù)靜脈泵入，根據(jù)血糖值調(diào)節(jié)，確保血糖控制在6.0～10.0 mmol/l，不超過11.1 mmol/l。麻醉蘇醒后，繼續(xù)糖尿病飲食，要注意補充蛋白質(zhì)及含鉀食物。病情及血糖值穩(wěn)定后決定是否繼續(xù)應(yīng)用胰島素治療或改用口服降糖藥物控制血糖，逐漸過渡到平時水平。

3.2疼痛管理 疼痛也可引起血糖值的升高，準確按時評估患者疼痛程度，筆者所在科室采用數(shù)字評分法0～10分，遵醫(yī)囑執(zhí)行及早開始鎮(zhèn)痛、多模式鎮(zhèn)痛、個體化鎮(zhèn)痛原則。通過心理、物理、藥物鎮(zhèn)痛的各項措施，盡量保持患者疼痛評分3分以下，使患者舒適，有利于血糖的控制。

3.3并發(fā)癥的預(yù)防

3.3.1預(yù)防血栓形成 糖尿病及手術(shù)、創(chuàng)傷等原因可使血液處于一個高凝狀態(tài)，預(yù)防血栓的形成可在早期即開始：①創(chuàng)傷后早期冰敷，減輕腫脹；②維持肢體功能位及抬高位，加強患肢主、被動活動，促進血液循環(huán)；③觀察患肢末梢循環(huán)，正確使用保護及牽引支具；④遵醫(yī)囑口服或注射抗血栓藥物；⑤氣壓泵及CPM的使用。

3.3.2預(yù)防心血管系統(tǒng)病變 護理人員在護理患者過程中要密切觀察患者患者的神志、呼吸、出入量、血壓等變化，盡早對心功能、腎功能狀態(tài)等進行評估。筆者所在科室有1例老年糖尿病患者在進行髖關(guān)節(jié)置換后術(shù)后第1d發(fā)生休克，進行抗休克治療后進一步發(fā)生心衰，因患者血管通透性及內(nèi)環(huán)境發(fā)生變化，輸液后組織間隙水腫，血壓調(diào)節(jié)不穩(wěn)定，搶救過程中發(fā)生心跳呼吸驟停。該患者經(jīng)搶救后繼發(fā)大面積腦梗，預(yù)后不佳。

3.3.3預(yù)防感染 由于糖尿病周圍血管病變，外周供血減少，局部抵抗力低下，切口易感染；患者細胞免疫功能低下，中性粒細胞趨化吞噬功能低下，抗感染能力下降；糖尿病患者成纖維細胞成熟和膠原合成受抑制，肉芽組織生成減少，使傷口不愈合。感染與血糖值及年齡高低呈正相關(guān)。空腹血糖值越高，年齡越大，其發(fā)生感染的危險性越大[2]。護理人員在進行操作時要嚴格遵循無菌原則，注意手衛(wèi)生，加強患者的基礎(chǔ)及生活護理，監(jiān)測感染指標。

4 討論

糖尿病患者易骨質(zhì)疏松，從而造成意外傷害，這也是較多糖尿病患者骨折的原因之一[3]。并且糖尿病并發(fā)癥是糖尿病及糖尿病狀態(tài)而發(fā)生的涉及全身的急性或慢性病變，它們都是糖尿病在發(fā)生發(fā)展過程中，整體病變的組成部分，病變可涉及一個臟器、也可涉及多個臟器、多個系統(tǒng)、與糖尿病的病程長短，及控制好壞有關(guān)。一般糖尿病病程短，或控制良好者，可不出現(xiàn)并發(fā)癥。相反，如果糖尿病病程較長，特別是長期得不到良好控制者，易于合并有多種并發(fā)癥，而且，病變的程度也較重。手術(shù)及創(chuàng)傷的應(yīng)激狀態(tài)可加速糖尿病并發(fā)癥的病變過程，造成患者病情危重，影響預(yù)后，甚至死亡。但是臨床上只要及時準確的評估患者，經(jīng)良好血糖控制，正確充分的圍手術(shù)期處理，積極預(yù)防并發(fā)癥，完全可以耐受骨科中大手術(shù)。

糖尿患者抵抗力低，并合癥多，手術(shù)風險大，這就要求我們在臨床護理工作中，具有高度的責任心及豐富的專業(yè)知識及相關(guān)知識，對常見的并發(fā)癥要有預(yù)見性，及時發(fā)現(xiàn)病情變化。制訂準確有效的護理方案，做好患者的血糖管理，重視傷口護理及皮膚護理，避免并發(fā)癥的發(fā)生[4]。

參考文獻：

[1]劉學民主編.實用內(nèi)分泌學[M].3版.北京：人民軍醫(yī)出版社，2004：4.

[2]田慧.手術(shù)及外傷時糖尿病治療方案的調(diào)整[J].糖尿病之友， 2009，11.

[3]周春暉，張彥芳，李漢秀，等.糖尿病患者骨科圍手術(shù)期處理[J].中華創(chuàng)傷雜志，2005，2：74-75.

[4]黃巧萍，鄭惠，王麗愛.老年糖尿病患者髖部骨折的護理體會[J].護理實踐與研究，2009，6（14）：249-251.編輯/哈濤