論肝升肺降理論在慢性腎衰治療中的意義

摘要：慢性腎衰的診斷和治療與機體的整體氣機運動相關，尤其與肝的生發、肺的肅降有著緊密地聯系。肝氣升發有常，肺氣肅降有序確實關系全身氣機升降從而維系著人體臟腑、經絡、陰陽、氣血之正常功能活動。若肝肺升降失調，則機體氣機紊亂，氣亂生百病。故《內經》有\"百病皆生于氣\"之說。所以注重調理肝肺氣機對慢性腎衰的治療具有重要的意義。

關鍵詞：肝升肺降；慢性腎衰；自擬方

慢性腎功能衰竭（CRF）是一組由于原發性或繼發性慢性腎臟疾病所致腎功能損害及進行性惡化，不能維持機體內環境的穩定而出現的一系列以水腫、少尿、貧血、乏力、惡心等癥狀和水電介質代謝紊亂、酸堿平衡失調、內分泌紊亂等組成的臨床綜合征。調查研究結果顯示，我國CKD總患病率為10.8%，預計有1.195億患者。受訪者中，eGFR<60 ml/min/1.73m2和白蛋白尿的發生率分別為1.7%和9.4%。隨著年齡增長，CKD患病率逐漸升高。而相對于男性（8.7%），女性CKD的患病率更高（12.9%）[1]。

1肺升肝降理論概述

五臟之中肝主升發，肺主肅降，肝氣疏泄，升發條達，有利于肺氣的肅降，肺氣充足，肅降正常，有利于肝氣的升發；脾主運化，肝主疏泄，肝氣的升發作用與脾在運化的相互作用上具有密切的關系；心藏神而肝主疏泄、調暢情志，則肝氣升發作用與心在精神情志調節方面具有密切的關系；腎的元氣，即指元陰、元陽，腎寄元陰，又藏元陽，為水火之宅，肝腎乙癸同源，腎中元真之氣，有賴于肝氣升發送達各臟腑組織，以激發推動生命活動；肺司呼吸而攝納清氣，脾主運化而化生谷氣，肺主行水，脾主運化水液，肺與脾的關系，主要表現在氣的生成與水液代謝兩個方面；心肺同居上焦，心主血而肺主氣，心主行血而肺主呼吸，心與肺的關系，主要表現在血液運行于呼吸吐納之間的協同調節關系。而腎功能的損害依照五行的相生相克關系，則與肺、肝、脾、心具有密切的關系。肺為水之上源，腎為主水之臟，肺主呼吸，腎主納氣，肺屬金，腎生水，金水相生；肝與腎之間的關系，肝主藏血而腎主藏精，肝主疏泄而腎主封藏，肝為水之子而腎為木之母。脾為后天之本，腎為先天之本，脾主運化水液，腎為主水之臟。心與腎的關系則主要表現在\"心腎相交\"上。慢性腎衰的主要臨床表現為腎臟的損害，而腎臟的損害與肺、肝、脾、心的損害具有密切的關系。肺、肝、脾、心的損害會影響到腎臟的功能，使腎臟發生損害，腎臟的損害同時也會影響到肺、肝、脾、心的功能，使肺、肝、脾、心受到損害。據上所知，肝氣升發作用及肺氣的肅降作用與脾、心、腎的關系十分的密切，肝升肺降作用失常會直接影響到腎，也可通過其他臟腑影響到腎，肝肺氣機失常，則會造成腎臟受損。同理，腎臟受損也會影響到肝肺氣機的調和。由此可見，慢性腎衰與肝肺氣機升降的關系十分的密切，從肝升肺降論治慢性腎功能衰竭具有重要的研究意義。

2機理和方劑

臨床治療中，導師童安榮認為慢性腎衰發病的一個主要機理是升降失常，升降理論是中醫學理論體系的重要組成部分，是中醫認識人體生理病理并指導臨床實踐的獨特理論。其最早來源于《黃帝內經》，《素問·六微旨大論》中說：\"氣之升降，天地之更用也…。出入廢則神機化滅，升降息則氣立孤危，故非出入，則無以生長壯老已，非升降，則無以生長化收藏。是以升降出入，無器不有，故器者生化之宇，器散則分之，生化息矣，故不無出入。不無升降，化有大小，期有遠近，四者之有，而貴常守，反常則災害至矣。\"肝的生理特性是主升主動，喜條達而惡抑郁，與肺共同主氣機的升降。肝主升發與疏泄，腎主封藏與攝納，肝藏血，腎藏精，精能生血，血能化精，血能養氣載氣；肺氣肅降，為水之上源，腎為主水之臟，肺主行水，腎主水，肺主一身之氣，腎納氣。結合臨床實際，在注重\"腎\"在發病學上的重要作用的同時，在一定情況下，還應注重\"肝肺\"在發病和病理機制中的主導地位，這有助于對慢性腎功能衰竭的全面認識和把握。

故導師常以理氣健脾益腎，祛濁除瘀的經驗方（柴胡12g、枳殼15g、黨參15g、黃芪20g、熟地15g、山萸肉15g、山藥15g、茯苓20g、陳皮12g、丹參30g、大黃6g、砂仁10g、神曲10g）為基礎方隨癥加減，方中柴胡：味苦、辛，性微寒，具有透表泄熱、疏肝解郁，升舉陽氣的功效，研究發現具有抗炎，增強體液免疫和細胞免疫，對治療輕型尿毒癥及其它各種原因引起的氮質血癥有效[2]；枳殼：功能寬中降氣散結，與柴胡相伍，一升一降，具有理氣解郁寬中之效；黨參、黃芪益氣健脾；熟地、山萸肉、山藥養陰補腎；茯苓健脾滲濕，寧心安神；陳皮理氣健脾，和胃；丹參、大黃活血通絡泄濁；砂仁燥濕健脾；神曲和中助運。隨癥加減：倦怠乏力明顯者黃芪加至30g；腰酸膝軟明顯者加桑寄生12g；納呆明顯者加山楂15g；兼惡心嘔吐者加半夏12g、竹茹10g、石菖蒲10g；肢體浮腫者加冬瓜皮30g；五心煩熱明顯者加地骨皮15g；舌苔黃膩加黃連6g。其中調暢臟腑氣機中藥柴胡、枳殼貫穿應用于慢性腎衰各個證型。諸藥合用，切中病機，理氣健脾益腎，祛濁除瘀，升降有序，增強機體免疫力，控制病情，減少病理損害，有效地預防本病的進展及惡化，于臨床上取得了令人滿意的效果。

3經典案例

案例：張某，男，46歲，既往有慢性腎炎病史7年，乏力腰酸時有反復，多次住院治療，1年前出現血肌酐升高，且呈逐漸上升趨勢。1w前，外感后患者自覺乏力腰酸較前加重，復查腎功能、電解質提示：BUN：13.2mmol/L，CR：524.9μmol/L。此次入院癥見：倦怠乏力，腰酸膝軟，偶覺胸悶氣短，咽干略痛，納食一般，偶有惡心，無嘔吐，大便稀，2～3次/d，晝夜尿量1500ml左右，尿中泡沫多，夜寐一般。舌質淡暗，苔薄白根稍黃膩，脈沉細。查體：體溫：36.5℃、脈搏：80次/min、呼吸20次/min、血壓：120/80mmHg，神志清，精神欠佳，咽紅，扁桃體無腫大，右側頜下可觸及一黃豆大小腫大淋巴結，肺心腹未查及明顯異常，雙下肢無浮腫。輔檢回報示：血生化示：BUN：13.2mmol/L，CR：524.9μmol/L，UA：377.3μmol/L，TP：59.1g/L，ALB：37.0g/L，AST：19U/L，ALT：15U/L，TG：1.78mmol/L，TC：4.00mmol/L，K：4.16mmol/L，Na：139.8mmol/L，CL：98.6mmol/L，CO2CP：25.4m mol/L，Ca：2.37mmol/L，P：1.48mmol/L；PTH：120.2pg/ml；貧血三項提示鐵蛋白189.6ng/ml，葉酸4.74ng/ml，維生素B12：172.0pg/ml；凝血全項未見異常；傳染病五項提示未見異常；心電圖、胸片未見異常；彩超提示：雙腎彌漫性病變。入院診斷：中醫診斷：腎衰病，證屬脾腎氣虛，濕瘀內阻；西醫診斷：①慢性腎功能衰竭（CKD4期）-腎性骨病、腎性貧血、繼發性甲狀旁腺功能亢進，②高血壓病3級。入院后完善相關檢查，明確病情，積極對癥治療，中藥以標本兼治為原則，治宜調肝健脾益腎、活血利濕，以上述童安榮老師自擬方加減，配合耳穴壓豆、中藥燙熨、拔罐、灌腸等中醫特色療法；其他治療以控制血壓，抗血小板聚集，保護改善腎功能等對癥治療為主，經治療3w后，復查血生化示：BUN：15.4mmol/L，CR：319.6μmol/L，UA：421.3μmol/L，TP：49.0g/L，ALB：31.2g/L，AST：12U/L，

LT：21U/L，TG：0.86mmol/L，TC：3.94mmol/L，K：4.07mmol/L，Na：138.0mmol/L，CL：96.8mmol/L，CO2CP：23.8mmol/L，Ca：2.20mmol/L，P：1.85mmol/L；PTH：52.9pg/ml；貧血三項提示鐵蛋白215.6ng/ml，葉酸大于20ng/ml，維生素B12：180.0pg/ml。患者目前臨床諸癥較前明顯改善，復查理化指標提示血肌酐值較入院時明顯改善出院。

4結論

綜上所述，慢性腎衰的治療至今還沒有特別有效的方法，需要每位醫師努力專研，努力尋求有效的治療手段。西醫對慢性腎衰多根據不同病因、發病機制、臨床類型和發病時間等確定治療方案，有循證醫學證據的干預措施主要包括降壓、糾正貧血、糾正酸中毒、改善微循環等對癥治療為主，但該病如何進行臟腑整體調理、如何調理脾胃功能、如何提高中藥外治對慢性腎衰竭代償期的治療仍是臨床中的難點。中醫綜合治療方案可以有效地改善腎衰病患者的腎功能損害程度，針對腎衰病脾腎氣虛，濕瘀互阻的基本病機，采用調肝健脾益腎、活血化濕治療，并配合采用中藥灌腸、燙熨、耳穴壓豆、拔罐等治療方法，已經得到廣泛共識，并有循證醫學證據支持，對于改善患者的腎功能受損有積極的作用。本次研究從調理肝肺氣機方面，另辟蹊徑，在理氣健脾益腎的治則下，以從肝升肺降論治慢性腎功能衰竭理論為基礎結合臨床的治療思路，達到更有效治療慢性腎功能衰竭的目的。

參考文獻：

[1]張路霞.中國慢性腎臟病患病率的橫斷面調查[J].世界臨床醫學，2012，6（3）：171-179.

[2]時振聲.時氏中醫腎臟病學[M].北京：中國醫藥科技出版社，1997：84-96.

編輯/孫杰