總結腹腔鏡手術治療急性結石性膽囊炎的經驗

摘要：目的 總結腹腔鏡手術治療急性結石性膽囊炎的經驗。方法 選取2010年1月～2013年2月在我院接受LC治療的56例急性結石性膽囊炎患者作為研究對象，進行腹腔鏡手術治療急性結石性膽囊炎經驗的總結。結果 本組患者成功完成手術共53例，成功率為94.64%（53/56），其余3例轉開腹手術治療，術后并發癥發生率為3.57%；所有患者經過精心護理后均康復出院。結論 腹腔鏡手術治療急性結石性膽囊炎成功率及安全性較高，值得推廣。

關鍵詞：膽囊炎；腹腔鏡手術；腹腔鏡膽囊切除術

1資料與方法

1.1一般資料 選取2010年1月～2013年2月在我院接受LC治療的56例急性結石性膽囊炎患者作為研究對象，男21例，女35例；年齡范圍18～79歲，平均（42.2±1.7）歲；主要臨床癥狀：所有患者突發性劍突下或右上腹劇烈疼痛，并伴有不同程度發熱、惡心、嘔吐；經B超檢查，可見膽囊腫大，囊內結石，囊壁厚度明顯增加；白細胞數量明顯增多；所有患者排除急性梗阻性化膿性膽管炎、膽源性胰腺炎及癌變。

1.2方法 本組56例患者的LC均為常規四孔法，具體的手術步驟為：患者經氣管插管靜脈復合全麻后，穿刺臍帶或臍周建立氣腹，將腹腔鏡經臍切口伸入腹腔探查腹內情況。根據膽囊具體情況采取相應的操作，若膽囊張力較小，且解剖三角區較為清晰，則按照常規操作進行膽囊切除；若膽囊張力較大，囊壁厚度過大，可預先切開囊底減壓，進行三角區解剖，將動脈與膽囊管剝離，必要時橫斷膽囊；將膽囊內結石取出，注意理清肝、膽總管及膽囊管的關系。若解剖三角區模糊，難以分離，應采取橫斷膽囊壺腹的方式，切除部分膽囊，取出膽內結石。膽汁正常流出后扎縫創面，根據需要置引流管引流。

2 結果

本組患者成功完成手術共53例，成功率為94.64%（53/56），其余3例轉開腹手術治療，其中疑似膽管受損1例，出血1例，解剖模糊1例；術后2例出現并發癥，其中1例為出血，1例為膽漏，并發癥發生率為3.57%；所有患者經過精心護理后均康復出院。

3 討論

LC以其創傷小、出血少、手術時間短、預后良好等顯著優，勢逐漸成為膽囊疾病手術治療的首選術式。但在初期，LC用于急性結石性膽囊炎治療具有較大的風險性，難以推廣，隨著近年來腹腔鏡技術逐步完善及臨床經驗不斷積累，其風險性才逐漸降低，成為治療急性結石性膽囊炎的常用術式[1，2]。

3.1選擇最佳的手術時機。 急性結石性膽囊炎發病突然，病情變化十分迅速，其病理機制為膽囊管因結石梗阻，致使膽囊內壓增高，從而造成粘膜充血，隨著病情的發展，會出現囊壁厚度增加，滲出膿性液體或纖維素等情況，若不加以控制，甚至會造成膽囊缺血壞疽，最終導致膽囊穿孔，威脅患者的生命安全[3]。因此，選擇最佳的手術時機是決定LC成敗的關鍵。賈守洪等[4]研究發現急性結石性膽囊炎在發病時間為 24～72 h范圍內，膽囊壁尚未出現明顯的充血現象，組織粘連因水腫而疏松，在手術過程中能夠較好地分離；超過72h后，急性炎癥反應開始發生變化，組織粘連呈瘢痕狀，十分密致，三角區解剖模糊，十分不利于LC的實施，并且容易在手術過程中損傷到臟器。根據上述研究，得出發病后24～72 h內是LC最佳的實施時間。

3.2嚴格遵照手術要求進行操作，正確處理特殊情況 急性結石性膽囊炎的炎癥具有反復發作的特點，造成局部粘連嚴重，解剖模糊[5]。因此在操作過程中，應分離粘連組織，明確解剖位置后再進行三角區地分離，采用電凝鉤緊貼膽囊壁進行分離，避免使用電凝。若遇膽囊出現炎癥加重、腫脹程度高，造成膽囊張力較大，則應預先切開囊底減；將三角區前、后的腹膜切開，并延伸至膽囊兩側，確定解剖結構后，根據實際情況采用銳性或鈍性方法進行分離，分離過程中若遇出血情況，可使用直接壓迫法將紗布或鈍頭器械壓住出血部位，再利用吸引器找出出血點并加以控制，避免盲目使用電凝或鈦夾止血，若無法有效控制出血情況，則應及時轉行開腹手術。

3.3正確判斷中轉開腹時機 中轉開腹是一種術式的轉變，在LC實施過程中轉入開腹治療，是為了提高手術成功率，確保患者生命安全，而非是LC失敗的補救措施。正確判斷中轉開腹時機是一名合格術者必須具備的能力，通常在手術過程中出現以下幾種情況應及時中轉開腹：①手術操作難度過大；②組織粘連嚴重，分離困難；③出血情況控制無效；④解剖結構模糊，難以準確分離；⑤疑似膽管或臟器損傷；⑥疑似癌變。本次研究中，有3例轉開腹手術治療，其中疑似膽管受損1例，出血1例，解剖模糊1例。

綜上所述，腹腔鏡手術治療急性結石性膽囊炎應根據患者的實際情況制定具有針對性的治療方案。充分做好術前準備，選擇最佳的手術時機；在手術過程中，術者應嚴格遵照手術要求進行操作，正確處理特殊情況，準確判斷是否需要中轉開腹；術后精細護理，及時發現并處理并發癥，進一步提高手術的安全性及成功率。

參考文獻：

[1]熊進文，劉忠民，高峰等.腹腔鏡膽囊切除術治療急性結石性膽囊炎[J].腹腔鏡外科雜志，2010，09（05）：218-219.

[2]李恒國.急性結石性膽囊炎腹腔鏡膽囊切除術的治療效果[J].現代實用醫學，2011，02（06）：112-113.

[3]王定新.急性結石性膽囊炎腹腔鏡膽囊切除術的體會[J].腹腔鏡外科雜志.2010，08（02）：78-79.

[4]賈守洪，彭彬，魯旭.急性膽囊炎行腹腔鏡膽囊切除術的體會（附275例報告）[J].腹腔鏡外科雜志，2010，01（12）：67-68.

[5]耿式鵬，王振東，沈冰.急性膽囊炎腹腔鏡膽囊切除術76例分析[J].中國誤診學雜志，2011，03（12）：221-223.

編輯/王海靜