腹部切口應用改進的減張縮合方法58例診治分析

摘要：目的 應用改進的減張縫合方法，提高術后因腹腔壓力高、污染切口等一期愈合及術后切口裂開再次縫合患者的切口愈合率，降低切口減張縫合術的并發癥。

方法 對朝陽市第二醫院2005～2013年收治的腹部手術58例患者，應用改進的減張縮合方法愈合情況進行回顧提分析。結果 改進的減張縫合手術方法，31例患者切口一期愈合，27例術后切口裂開患者切口二期愈合，無切口再次裂開，切口感染，皮緣割裂，腹腔內臟器割裂等發癥發生。結論 腹部術后對可能發生切口裂開及術后切口裂開的患者，應用改進的減張縫合方法，操作簡單，降低了傳統減張縮合術后并發癥，切口愈合率高，效果確切，值得臨床推廣。

關鍵詞：腹部切口裂開；改進減張縫合方法

近年來隨著人們生水活平的提高，肥胖，糖尿患者群比例增加，中國老齢化社會的步入，對于腹部手術后切口縫合及愈合提出越來越高要求，在相對傳統的手術切口選擇，縫合方式我們已有很大改進，但對于術后預防手術切口裂開及術后有切口裂開的患者，減張縫合仍采用傳統的方式。我院于2005～2013年對腹部手術58例患者采用改進的減張縮合方法的治療情況報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 男34例，女24例，年齡：2～94歲，平均51.2歲，伴有糖尿病、肝硬化腹水，貧血、營養不良、肺內感染等疾病35例，肝臟、胰腺、胃腸道惡性腫瘤41例、良性病變17例。其中擇期手術37例，急診手術21例。急診手術中：腸梗阻10例、消化道穿孔5例，膽道感染4例、腹部嚴重創傷肝、胰腺損傷各1例。

1.2方法 傳統減張縫合：腹膜和腹直肌后鞘一層連續縫合后，用組織鉗或有齒鑷將創緣提起，距切口2～3cm處用大彎三角針穿以10號粗絲線，合成線或不銹鋼絲自皮膚進針，從腹直肌后鞘前方穿出，縫針再由對側對相應部位穿出，然后將縫線穿過一段小橡皮管，以此做墊，防止縫線割裂皮膚，每間隔3～4cm縫合1針，一般縫3～5針，用不吸收線逐層縫合腹直肌前鞘及皮膚，最后將減張縫合線收緊打結。我院在傳統的減張縮合技術基礎上采用了硅膠管套入方法來保護切口皮緣及腹腔內臟器。在距切口緣2～4cm處做0.3～0.5小切口，于腹膜外全層入硅膠管（腦科常用的8-10號硅膠引流管）由對側引出，保證硅膠管完整，再用10號、雙10號絲線或細鋼絲穿入膠管。對于切口裂開二次縫合，根據切口感染水腫等情況，清除壞死組織后如肌肉后鞘、腹膜水腫易撕裂或缺如的可行全層置入硅膠管（注意保護切口下腹腔內臟器），對于感染重、壞死組織多、可能積液的切口或已形成切口下積液的切口，在切口內置入持續低負壓引流管。再用不吸收線逐層縫合腹直肌前鞘及皮膚，最后將減張縫合線收緊打結，注意減張縫合不應打結過緊，以免局部血供受累，引起水腫甚至組織壞死，建議應用細的鋼絲，可以根據切口張力大小，術中術后收緊或放松。切口愈合后，拆除時一定要先把鋼絲拉直，其一側斷端先收入膠管腔內2cm以上，再由對側連同硅膠管拔出或先拔出鋼絲再拔出膠管，避免鋼絲斷端損傷腹腔內臟器。

2 病因

2.1切口感染 切口感染可使一些腹壁組織壞死而形成薄弱區或缺損，這是切口裂開發病率中最重要的原因。由感染引起者占總數的50%。

2.2引流物留置 留置引流物的腹部手術，多數已有感染因素存在，當引流物選擇或留置不當時，可使引流不暢而加重組織損害程度或延長引流物留置時間，為切口裂開提供發病機會。

2.3切口的選擇 進行縱行切口的腹部手術之后發生切口疝的概率較高。做縱行切口時支配腹壁肌的肋間神經被切斷。（中線切口和旁正中切口可避免）當切口長而3支以上神經被切斷時，往往造成切口內側腹肌萎縮無力而誘發切口疝。特別是下腹部直切口因腹直肌后鞘缺如而承受較大壓力，更容易發生切口裂開。前后兩次手術用相隔一定距離而平行的縱行切口時，兩切口之間的肌萎縮更明顯。此外，除腹直肌外，腹部各肌、腱膜、筋膜和腹直肌鞘的纖維基本都是橫向走行的，被縱行切口切斷的這些組織在縫合時很容易順纖維方向被縫線割裂而出現裂口。即使當時已愈合，在尚未完全愈合之前，仍可使腹壁局部抗力下降。腹直肌雖不受這一影響，但腹壁肋間神經切斷有損其強度。（腹）白線血供較差，且臍上段因兩側腹直肌內緣有一定距離而缺乏保護，故上腹部中線切口仍有并發切口裂開者。

2.4手術基本操作 粗糙而不規范的操作常是引起切口裂開的原因。

2.5麻醉配合和手術后護理 滿意的肌松情況下腹部切口縫合效果最好。麻醉過淺使創緣難以拉攏，內臟不能靜置腹內而干擾切口的縫合，此時也容易發生各種操作失誤。氣管內吸痰致強烈的咳嗽反應，造成縫合困難或已縫合的內層發生裂開。手術后腸麻痹引起腹脹、呼吸道感染和惡心嘔吐，腹肌的牽扯也是導致切口裂開的誘因。

2.6切口愈合不良 發生切口愈合不良的原因很多，如切口內血腫、肥胖、老齡、營養不良、腹內壓過高、腹水、腹壁相對薄弱或某些藥物（如皮質激素、免疫抑制藥、抗凝藥等）及疾病（糖尿病、器官功能不全與衰竭、黃疸）。切口愈合不良是腹壁切口裂開發生的一個重要因素。

3 結果

應用改進減張縫合方法的患者，一般術后根據切口積液引流情況5～10d拔出負壓引流管，平均7d。減張縫合根據切口愈合情況， 15～28d拔出，平均21d。經過此方法處置患者切口全部愈合，無因感染，營養狀況差，體弱、腹腔內壓力高等因素而再次裂開，無因縫線而至皮緣割裂，、腔內臟器割裂至腸瘺、切口疝等并發癥發生。

4 結論

腹壁有保護和支持腹內臟器、參與呼吸和身軀運動及產生腹壓以利于咳嗽，排等功能。較大的腹壁切口避免不了對肌肉、血管和神經的損傷，導致肌肉萎縮和腹壁軟弱，影響切口愈合。手術切口裂開的原因是全身性因素及局部因素綜合作用結果。全身因素主要為全身性疾病和營養不良，如貧血、年老體弱、糖尿病、肝硬腹水、腎功能不全、惡性腫瘤、術前后放化療，局部因素主要為使用電刀不當，縫合技術欠佳，麻醉不滿意致切口張力過大，縫合時撕裂腹膜，切口血腫和化膿感染等，術后發生肺內感染，腹腔感染等并發癥，出現咳嗽、嘔吐及腸梗阻、腸麻痹等，使腹腔內壓力增加，都會影響切口愈合。手術切口裂開常發生手術后3～9d一般7d左右，是腹部手術嚴重并發癥之一。分為完全和部分性裂開，后者除皮膚完整外，深層組織全部裂開，如皮膚能順利愈合，則后期形成切口疝。所以對于術后預防手術切口裂開及術后有切口裂開的患者，無論是完全還是部分性，無論是感染與否均應行手術二次減張縫合。

傳統的減張縮合受到切口大小、張力、清除壞死組織的多少、感染、水腫及腹膜完整程度限制，且減張縫合后，腹內壓力增加，暴露于組織中的縫線造成組織的割裂感染，至減張松動，切口裂開可能，甚至割裂腹膜及腹肌后鞘至腹膜內臟器割裂如腸管卡壓割裂至腸瘺發生，不僅增加患者痛苦，身心造成傷害，也延長住院時間，增加了住院費用。

改進的減張縫合方法，不受切口情況及腹壓的限制，把減張縫合集中一點的力量均勻分散到膠管壁接觸的組織平面上，不會造成縫線對組織的割裂，最大限度的保護了切口皮緣、肌肉、前后鞘、腹膜及腹腔內臟器。我們建議此方法應用細鋼絲不僅保障了切口的拉力，且可根據手術后腹壓增加情況，適當調節鋼絲的松緊度來調節切口張力，拆除時在膠管保護下拔除，不用擔心對周圍組織造成傷害。此種改進的減張縫合方法不僅適于術后預防切口裂開的患者，亦適用于術后切口裂開患者的二次縫合，其操作簡單，降低了傳統減張縫合術后的并發癥，切口愈合率達到了100%，效果確切，值得臨床推廣。

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編輯/哈濤