輸卵管切除術后間質部妊娠13w超聲誤診1例

輸卵管間質部妊娠3個月的病例較少見，易于誤診且病死率高。我院于2013年11月14日收治了一個妊娠13w3d的孕婦，由于急腹癥就診，急診超聲診斷為\"殘角子宮妊娠13w3d\"。術中及術后診斷為\"右側輸卵管間質部妊娠13w3d破裂\"。報告如下。

1臨床資料

1.1一般資料 患者，35歲，自訴月經規則，6～7d/30d，無痛經，白帶正常2013年8月12日。停經后無明顯早孕反應。本次孕前在外院檢查子宮及雙側附件未見異常，妊娠2個月在當地醫院產前檢查亦無異常。今日13：00突發下腹劇痛，呈持續性，伴肛門墜脹，伴惡心、嘔吐、頭暈及冒冷汗，無轉移性腹痛，無牽涉痛，在當地醫院B超檢查提示\"異位妊娠\"遂來我院就診。既往體健，否認高血壓、糖尿病等慢性病史，無肝炎、結核等傳染病史。孕4產2存2。G1：2001年7月平產一活嬰，G2：2008年5月平產一活嬰。曾于2010年4月因異位妊娠行右側輸卵管切除術。入院查體：體溫36.7℃，脈搏80次/min，呼吸20次/min，血壓110/80mmHg。自動體位，神清合作，無貧血貌，腹平，未見胃腸型及蠕動波，下腹有壓痛及反跳痛，移動性濁音陽性。專科檢查：宮體前位，增大如孕3月+大小，質地軟，活動欠佳，有壓痛，右宮角稍突出。 雙側附件區增厚，壓痛及反跳痛明顯。

1.2超聲所見（經陰道及經腹部掃查）（見圖1） 子宮大小約9.4×6.9×8.7cm，宮腔內可見約3.5cm寬的高回聲，緊挨子宮右側及上方可見約9.6×7.5×10.4cm大小的類圓形孕囊，內可見一胎兒聲像：CRL7.9cm、BPD2.8cm、FL1.1cm、HL1.2cm。胎兒心率：146次/min，規則。該孕囊與宮頸不相連且相距較遠，與子宮腔不相通，孕囊與子宮腔之間可見約0.69cm寬的低回聲帶，其外側壁、后壁及底部部分切面未見明顯肌層聲像，部分切面似見菲薄的肌層聲像，其左前壁可見約0.8cm厚的肌層回聲。胎盤著床于左側左后壁。盆腹腔內可見游離液暗區，最深處約4.6cm，左右側髂窩部游離液暗區分別約2.0cm、2.5cm。超聲提示：①疑殘角子宮妊娠13w3d不完全破裂 活胎（腹腔妊娠待刪）；②盆腹腔積液。

1.3 術中所見 盆腔內見暗紅色積血約600ml。子宮前位，右側宮角增大向外突出如孕3月+大小，可見肌層及漿膜層已裂開，可透過胎膜直接見3+月大小胎兒，質地軟。雙側卵巢大小質地正常。左側輸卵管外觀無異常，傘花形態可。右側輸卵管缺如。行右側宮角楔形切除及左側輸卵管結扎術。術后給予抗炎、止血及對癥治療。術中及術后診斷：①子宮發育正常；②右側輸卵管間質部妊娠破裂。

2討論

2.1解剖特點 輸卵管由內向外分為4部分：間質部、峽部、壺腹部及傘部。輸卵管妊娠的發生部位以壺腹部最多，約占60%，其次為峽部，約占25%，傘部及間質部少見[1]。間質部是輸卵管進入子宮壁部分，長約2cm，管腔最窄，此處為子宮上行動脈與卵巢動脈相遇處，血管豐富，妊娠可以持續到3月左右才破裂，由于其破裂的時間晚且破壞了部分子宮平滑肌組織，一旦破裂，出血迅猛，可危及生命[2]。因此及時、準確的超聲診斷能為臨床及手術提供重要依據，及時挽救患者的生命。

2.2本次超聲診斷過程 根據患者的超聲所見做出診斷的過程如下所述：①一方面，該妊娠囊位于子宮的右側及上方，位置較高，與子宮的宮腔不相通，而宮角妊娠的妊娠囊內側緊貼宮腔線且與宮腔相通，首先排除了宮角妊娠。我們考慮右側輸卵管間質部妊娠或者右側Ⅱb型殘角子宮妊娠可能（Ⅱb型殘角子宮有腔， 與單角子宮的宮腔不相通）。②另一方面，考慮到該患者曾于2010年因異位妊娠行右側輸卵管切除術，認為右側輸卵管間質部妊娠的可能性不大。所以超聲診斷為殘角子宮妊娠（與術后診斷不一致）。

分析本次誤診的原因，我認為忽略了以下兩個關鍵之處：①沒有仔細觀察并分析該患者子宮外形及宮腔形態的聲像圖特點。②沒有進一步詢問病史，如患者的是否有痛經史等。有下列四點可以排除右側Ⅱb型殘角子宮妊娠的診斷：①右側殘角的單角子宮只能顯示左側宮角，右側宮角無法顯示，而該子宮在宮底橫切面上可見左右側宮角形態均正常。②單角子宮的橫徑明顯小于長徑，該子宮的橫徑與長徑相當。③Ⅱb型殘角子宮與宮腔不相通，內膜有功能的患者往往因宮腔積血而出現痛經， 甚至并發子宮內膜異位癥， 嚴重者可造成不孕，而該患者無痛經史，亦無不孕史。④分析患者本次受孕的過程可如下：該患者切除了右側輸卵管，卵子與進入宮腔內的精子在左側輸卵管壺腹部受精后，一邊發育一邊經左側輸卵管向子宮方向游走，最后在右側輸卵管間質部著床，然后繼續發育成胎兒。由此可見，對于沒有生育要求的女性一側輸卵管妊娠時，是否可以在手術切除妊娠側輸卵管的同時結扎對側輸卵管。

2.3診斷要點 患者子宮大小形態正常，縱切時妊娠囊緊靠宮底，橫切時緊靠一側宮角，其外上方肌層不完整甚至消失，其余部位肌層菲薄；妊娠囊與宮頸相距較遠，與宮頸管不相通，亦與子宮腔不相通，多切面掃查無法與宮內膜相延續。采用經陰道、經腹部聯合超聲檢查，進一步明確妊娠囊與宮腔、宮底及宮頸的關系，結合患者的病史能提高診斷率。

2.4鑒別診斷

2.4.1宮角妊娠 宮角妊娠是孕卵著床在子宮角部，與輸卵管間質部妊娠著床位置相近，但是兩者的超聲聲像圖特點、妊娠結局和臨床治療方案截然不同。早期宮角妊娠既有向宮角外擴展的可能性，也有向宮腔內擴展而轉為正常妊娠的可能，因此，早孕期超聲首次發現孕囊種植在一側宮角時，應觀察1～2 w，部分孕囊隨著子宮增大而突入宮腔，成為正常妊娠，可維持到足月妊娠，部分向輸卵管方向生長，成為異位妊娠。宮角的妊娠組織可行刮宮刮出， 也可行宮腔鏡手術取出，而輸卵管間質部妊娠確診后需及時手術治療[3]。宮角妊娠與子宮腔相通或位于宮腔內，與宮內膜之間無肌壁組織，同時病灶外周有完整的肌層回聲環繞，這是與輸卵管間質部妊娠主要的鑒別點[4]。

2.4.2殘角子宮妊娠 一側苗勒管發育障礙形成單角子宮， 一側苗勒管中、下段發育不全，形成一小的殘角子宮，殘角子宮多位于發育側子宮的中、下側，少數位于宮底。殘角子宮一側有正常輸卵管、卵巢及韌帶。根據1998年美國生殖醫學會對苗勒氏管發育異常分型，殘角子宮畸形被認為是Ⅱ型苗勒氏管異常，它又分為四個亞型：Ⅱa殘角子宮有腔，與單角子宮相通，Ⅱb殘角子宮有腔，與單角子宮不相通，Ⅱc單角子宮與無腔的殘角子宮，Ⅱd單角子宮無殘角子宮。根據殘角子宮是否有內膜又可分成有內膜型和無內膜型[5]，前者常伴殘角子宮腔內出血。Ⅱb殘角子宮中期妊娠破裂后的聲像圖與輸卵管間質部妊娠相似，如果能夠發現肌壁回聲且超聲橫掃正常側子宮的宮腔底部時，只能顯示正常一側的宮角，則應首先考慮為子宮殘角妊娠破裂。

2.4.3雙子宮一側妊娠 因兩側米勒管完全未融合，各自發育形成兩個宮體、宮頸。超聲表現為連續多個橫切面掃查先后顯示兩個宮頸及子宮腔。橫切掃查宮底水平可見兩個宮體之間有間隙，兩側子宮內分別見宮腔回聲及宮頸管回聲。妊娠囊位于一側子宮的宮腔內，對側子宮常被推移到妊娠子宮的一側。

2.4.4卵巢妊娠 較為少見，超聲掃查可見子宮大小形態正常，宮體呈中等回聲，宮腔內為增厚的蛻膜回聲。受精卵在卵巢組織內種植和生長發育，在未破裂時，聲像圖上可見到妊娠一側卵巢增大，內夾有類圓形液暗區，周邊回聲增強。卵巢周圍無腫塊，破裂后形成回聲雜亂的包塊，與輸卵管妊娠破裂難鑒別。

2.4.5腹腔妊娠 更為罕見，子宮常偏向盆腔一側，以子宮頸為起點向上掃查子宮大小形態正常，宮體呈中等回聲，宮腔內見增厚的內膜回聲，在子宮外見到妊娠囊，與宮體有分界。

參考文獻：

[1]楊潔.超聲診斷輸卵管間質部妊娠1例[J].中國醫藥指南，2013，02：292.，

[2]吳鐘瑜.實用經陰道超聲診斷學[M].天津：天津科技翻譯出版社，2008：32.

[3]羅紅纓，顏淋林，李景，等.經陰道彩色多普勒超聲對宮角妊娠與輸卵管間質部妊娠的診斷與鑒別診斷[J].中國醫藥導報，2009，6（9）：63-65.

[4]時博，韓冰，李士星，等.經陰道三維超聲對早期輸卵管間質部妊娠的診斷價值[J].中國臨床醫學影像雜志，2009，20（2）：134-135.

[5]謝紅寧.婦產科超聲診斷學[M].北京：人民衛生出版社，2005：68-75.

編輯/孫杰