胰腺癌的外科治療

摘要：胰腺癌的發病率呈逐年上升趨勢，手術切除仍是目前治療胰腺癌的首選治療手段。近年來胰腺癌的外科治療取得了很大的進步，有資料顯示，胰腺癌發病率逐年上升。胰腺癌，作為人體重要的內臟實體瘤，胰腺癌至今無論在早期診斷和治療難度上均為最棘手的惡性腫瘤之一。手術切除仍是治療胰腺癌的主要方法。

關鍵詞：胰腺癌；外科治療；切除術

區域性胰腺切除術是提高手術切除和提高治療效果的方法之一。胰腺區域性切除手術不同術式分型有不同的適用范圍，胰腺癌累積范圍的不同也適用不同的處理方式，因此實際醫療工作中需進行具體的臨床分析。

1 區域性胰腺切除術概述

手術是根治胰腺癌的有效治療手段，當前對于胰頭癌的手術切除臨床上僅為 30% 左右，而區域性胰腺切除術是提高手術切除的方法之一。在臨床工作中，應當根據胰腺癌累積的范圍進行臨床分析，選擇恰當的手術方式即術式分型進行治療，從而達到良好的治療目的。

區域性胰腺切除術簡稱 RP，公認的手術適應癥為難以切除的胰頭癌或手術以后癌腫復發的病例。

2 區域性胰腺切除術的切除范圍和分型

在近30年的臨床實踐中，RP 的手術范圍確定為：大部或全部的胰腺及其周圍軟組織及淋巴結、肝門以下的膽道、十二指腸、部分空腸、胃和整塊橫結腸系膜，并將肝動脈、腹腔動脈干、腸系膜上動脈周圍淋巴結和部分腹膜后淋巴結進行清除，此為 RP 手術的基本手術切除范圍，進行此手術切除范圍的，臨床上稱之為 0 型。如果胰腺癌癌腫體積比較巨大或腫瘤已經局部侵犯到了門靜脈，需要將門靜脈切除一段進行血管重建，手術范圍稱之為 I 型。如果腫瘤侵犯的范圍進一步擴大，在手術切除時還可適當擴大范圍，比如腫瘤已經發生腹腔動脈或肝動脈、腸系膜上動脈周圍有或者有較廣泛的淋巴結轉移，即可以考慮進行腹腔動脈或肝動脈、腸系膜上動脈的切除，在確保腫瘤切除的基礎上，重新進行血管重建或者通過血管移植重新建立血管。

區域性胰腺切除術是大范圍腹膜后廓清，防止胰腺癌后方癌腫殘留和腹主動脈周圍淋巴結癌腫的殘留，另外進行合并門靜脈等血管切除成型技術。根據目前的臨床報道，手術切除率得到了提高，在以往癌腫侵犯到門靜脈、腹腔動脈、腸系膜上動脈周圍時為手術禁忌，如果利用此項技術，可以提高切除率。

胰腺癌是消化系統中惡性程度最高的腫瘤，如果得不到及時有效的治療，患者一般于 6～12個月死亡。胰腺癌早期缺乏特征性的癥狀，就診時多診斷為胃腸膽道等疾病，當患者出現黃疸或腹部包塊時才被確診，而此時患者已經處于中晚期，手術切除率低， 5 年生存率更低。據文獻統計，胰腺癌 5 年生存率為4%左右。影響愈后的關鍵是腫瘤進展的較晚，已經侵犯了大血管周圍并合并了由遠處轉移，這種情況下根治性切除率較低，導致愈后較差。此外，傳統手術進行胰頭癌治療時，影響愈后的兩大主要問題是局部復發和遠處轉移。因此進行胰腺區域性切除時必須要對于容易復發部位的軟組織和淋巴結進行清掃。清除腸系膜上動脈左側淋巴結和軟組織及其胰勾部對于預防術后的復發很有幫助。

在臨床上對于一般情況良好、腫瘤分期早的，一期、二期病例仍然應當選擇傳統的手術方式進行治療。此外，為了將來提高胰腺癌的治療效果，需要重視基礎研究，主要是探索早期診斷水平的提高，對于晚期患者，則主要進行包括放療、化療和基因治療等綜合治療為主，以延緩患者的生存時間，提高患者的生活質量。

胰腺區域性切除手術方式的不同術式有不同的適用范圍，臨床工作中應當根據胰腺癌累積的范圍和各術式分型的特點進行臨床分析，選擇恰當的手術方式進行治療，才能達到良好的治療目的。

胰腺癌的發病率呈逐年上升趨勢，根治性切除是目前治療胰腺癌的首選治療手段。近年來胰腺癌的外科治療取得了很大的進步，圍手術期并發癥和死亡率均顯著下降，但胰腺癌患者切除后遠期生存率仍不高。標準胰卜二指腸切除術是目前治療胰頭癌的主要術式，擴大淋巴清掃術并不能改善患者的預后。

3 全胰腺切除術

3.1全胰腺切除術的定義、適應癥及手術范圍 全胰腺切除術是切除全部胰腺，胃遠端、十二指腸、空腸上段、膽道下段及脾，清除胰外周和后腹膜淋巴結，然后行膽管空腸、胃空腸吻合，重建消化道。

3.2全胰腺切除術的適應證 ①腫瘤波及全胰，無肝轉移及腹膜種植者為全胰腺切除的絕對適應證；②病理證實或高度懷疑為胰腺多中心癌；③廣泛胰內浸潤的癌；④功能嚴重受損的慢性復發性胰腺炎；⑤肥胖患者，且其胰腺實質極脆，進行胰腸吻合困難時，可考慮選擇。

3.3全胰腺切除術的步驟和技術要領

3.3.1切口的選擇 根據患者的腹形和患者的情況，選擇不同的切口。

3.3.1.1主要有：右旁正中的切口、右旁正中的切口+垂直的橫向切口、上腹部弧形切口、上腹部倒V字形切口。

3.3.1.2游離和切斷膽總管胃及空腸的手術步驟與胰十二指腸切除術大致相同，游離胰體尾處的步驟與胰體尾處切除術步驟相同。

3.3.1.3常規切除膽囊。

3.3.1.4常規切除脾臟。

3.3.2切除方式

3.3.2.1不切斷胰腺，分離胰尾、脾臟周圍組織，將其翻向中線，近胰鉤突部處理門-腸系膜上靜脈，將小靜脈分支一一結扎切斷。向左牽開門-腸系膜上靜脈，分離結扎切斷鉤突系膜及其中的血管，整塊切除胰腺、腫瘤及十二指腸。

3.3.2.2切斷胰腺，在距腫瘤一定的部位胰體部橫斷胰腺，統一方法處理胰腺右半，如果腫瘤侵犯門-腸系膜上靜脈，則先游離出脾靜脈予以切斷結扎，然后分別阻斷門-腸系膜上靜脈，將右半胰腺連同受侵的靜脈一并切除，靜脈對端吻合，最后將脾和余下的胰體尾部游離切除。

3.4全胰腺切除的淋巴結清掃及其范圍 對于胰腺癌患者的預后來講，淋巴結的清掃是非常重要的一個環節，包括以下幾個方面的內容：①在切除膽囊和膽總管下段后行肝動脈周圍和十二指腸背面淋巴結的清掃；②切除胃后分別切斷胃右動脈、脾動脈、胃十二指腸上動脈，行腹腔動脈周圍的淋巴結清掃；③游離胰腺鉤突后行上系膜上動脈根部的淋巴結清掃；④全胰切除后行腹主動脈和下腔靜脈旁的淋巴結清掃。

3.5全胰腺切除術消化道重建方式 全胰腺切除術消化道重建的方式包括兩個方面的內容：①空腸胃端端吻合、空腸膽管端側吻合；②空腸膽管端側吻合、空腸胃端側吻合。

腹腔鏡胰腺切除術具有相當大的難度，需要特殊腹腔鏡器械及腹腔鏡手術技術，加上胰腺與其鄰近臟器的解剖關系不易顯露，腹腔鏡胰腺切除術尚有待進一步的探索，尤其是腹腔鏡胰十二指腸切除術，雖然報道早期效果好，但缺乏大宗病例報道和遠期療效的跟蹤。當然，隨著腹腔鏡手術技術水平的提高和經驗的積累，包括機器人在外科應用技術的成熟，腹腔鏡胰十二指腸切除術完全可能在一部分腹腔鏡外科專家中走向成熟。

近年來隨著腹腔鏡手術水平的提高，腹腔鏡器械的改善和完善，腹腔鏡技術已廣泛應用于胰腺外科的各種手術。但是由于胰腺特殊的解剖位置以及腹腔鏡技術自身的局限性，導致腹腔鏡技術的外科發展相對滯后。胰腺癌的外科治療仍是21世紀的難題，假如沒有新的突破，單純依靠外科手術的方法恐怕難有根本性的改變。

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編輯/哈濤