頜下腺瓣聯合胸鎖乳突肌肌瓣修復老年口腔癌術后缺損的護理

口腔內重要器官密集，口腔惡性腫瘤患者，在外科手術后，除造成嚴重的傷殘及毀容，還使口腔的講話、咀嚼、吞咽等功能下降。皮瓣、肌皮瓣、骨肌皮瓣等的修復手術，為很多以前認為手術禁忌的患者提供了治療機會，使得口腔、口咽癌患者在手術后恢復了器官功能，避免了外觀畸形，提高了口腔、口咽癌患者的生存質量。目前步入老齡化社會的國家逐漸增多，步入老齡化的人群慢性病患病率逐年增加，老年口腔癌患者合并心血管疾病、糖尿病、慢性呼吸道疾病及腦血管疾病等概率明顯增加，對修復手術的耐受性和安全性方面提出了更高的要求。我科2011年1月～2012年5月對65歲以上口腔、口咽癌患者術后缺損行頜下腺瓣聯合胸鎖乳突肌瓣修復8例，實施全方位的整體護理，保障皮瓣的成活率，減少并發癥的發生，取得了良好的效果，現報到如下：

1資料與方法

1.1 一般資料 本組病例8例，其中男7例，女1例；年齡66～75歲，平均年齡69.6歲，其中舌癌5例，牙齦癌2例，口底癌1例，所有患者均患有心血管疾病、糖尿病或慢性呼吸道疾病，其中合并高血壓3例，慢性支氣管炎2例，糖尿病2例，1例有腦梗病史；對8例患者均行單側或雙側頸淋巴結清掃術加頜下腺瓣聯合胸鎖乳突肌瓣修復缺損。

1.2 結果 8例患者皮瓣均成活，使得口腔、口咽癌患者在手術后恢復了口腔的言語、咀嚼、吞咽等器官功能，避免了外觀畸形，提高了口腔、口咽癌患者的生存質量。

2護理體會

2.1術前護理

2.1.1心理護理 口腔癌患者擔心手術風險大，術后容貌、語言、飲食等功能受到影響，手術給子女增加麻煩和經濟負擔，患者陰沉消極，覺得自己完了，沒信心，易產生憂郁、絕望心理，因此心理護理尤為重要，本組病例在心理咨詢師的參與和指導下開展心理護理。護理人員應充分利用情感關懷，建立良好的護患關系，與家屬同步的心理輔導，積極采取心理干預，認真的傾聽患者的心理感受，家屬更加關愛和體貼患者，耐心向患者解釋病情，介紹手術的方法及效果，幫助患者改善認知評價，樹立戰勝疾病的信心，樂觀的接受手術治療。

2.1.2術前準備 老年口腔癌患者術前常并發糖尿病、高血壓、肺部疾病、貧血、低蛋白血癥，這些都是易引起術后并發癥的高危因素由于口腔疾病影響進食，術前做好各項手術前檢查，積極治療術前合并疾病監測血糖和血壓，對年老體弱、營養不良患者及時補充營養，糖尿病患者做好飲食指導及藥物治療，調整血糖、血壓和電解質平衡；對于吸煙者要教育術前絕對戒煙1～2w，指導咳嗽及深呼吸的練習，訓練床上使用便盆，教會簡單的手語交流和紙筆溝通。

2.1.3口腔準備 老年口腔癌患者局部癥狀常表現為潰瘍，菜花型腫物，尤其是長期有吸煙史的男性患者，口腔清潔度差。術前做好口腔護理，預防和控制術后感染尤其重要。指導患者戒煙戒酒，自己刷牙2次/d，餐后漱口液漱口；術前3d護士給予口腔護理2次/d，術前口腔護理后進手術室。

2.2 術后護理

2.2.1心理護理 口腔癌患者由于手術大部分涉及舌、口腔、咽、頸部，手術范圍大，疼痛、水腫明顯，特別是舌部手術患者，言語不清，患者易產生焦慮、不安心理，害怕孤獨。護士應語言和藹，對老年人的稱謂要得當，不能說話的準備紙和筆，便于交流；做每一項操作都要做好解釋，動作輕柔、穩、準，減輕老年患者的不適，使患者感受到安全感和被尊重，降低因疼痛、焦慮等原因對血壓的影響，建立良好的護患關系，使他們愿意與護士交流溝通；加強患者家屬的健康宣教，共同參與患者的心理護理，根據老人的愛好聽戲曲音樂或新聞，分散患者的注意力；使患者積極配合治療。

2.2.2生命體征監測 本組病例均在全麻下進行，老年患者均有術前合并癥，部分臟器功能減低，對麻醉的敏感性增高，代謝性降低，術后要密切注意患者的心率、脈搏、呼吸、血壓及肌力恢復情況，進行心電監護及經皮血樣飽和度監測，隨時了解生命體征變化、意識和肌力恢復情況極為重要。麻醉恢復期易發生喉頭水腫、舌根后綴導致呼吸道阻塞現象，術后要嚴密觀察呼吸情況，床邊備負壓吸引裝置、吸痰管、口咽通氣管、壓舌板等物品，必要時吸痰或放置口咽通氣管；皮瓣修復口腔癌缺損，早期術口有少量滲血，組織水腫，易導致氣道不暢，應密切觀察滲血情況，床邊備口腔護理包，發現血凝塊及時清理防止嗆咳。氧氣霧化霧化吸入3次/d，稀釋痰液，指導患者咳嗽咳痰；高血壓患者，密切監測血壓，根據醫囑使用降壓藥，觀察患者四肢活動及肌力情況，及時發現和防止高血壓引起的腦?；蚰X出血。

2.2.3口腔護理 口腔是一個污染的環境，存在40多種條件致病菌[1]，口腔癌手術患者術口在口腔，手術后因疼痛張口受限，舌癌患者吞咽功能受到影響，口腔內分泌物多，口腔的自潔作用受到限制，容易滋生細菌繁殖，做好口腔護理是預防術口感染，保障皮瓣成活的重要措施。口腔護理采用沖洗和擦拭結合的方法，至少4次/d，保持口腔清潔。床邊備好吸引裝置、吸痰管、手電筒、注射器、生理鹽水、3%過氧化氫溶液，口腔護理包等。口腔護理的程序是：①清洗前吸凈口腔內的分泌物，觀察皮瓣色澤，②用注射器注入口腔5～10ml3%過氧化氫液體，棉球輕輕擦拭口腔，動作輕柔、穩、準，避免擦傷皮瓣，③一人用注射器注入生理鹽水沖洗液，一人用吸痰管持續吸出，徹底清潔口腔后，觀察皮瓣血運情況。本組病例未發生口腔感染。

2.2.4皮瓣的觀察及護理 術后患者頭偏向患側，減輕皮瓣血管的張力，保證血流通暢；次日取半臥位，有利于靜脈回流；術后3d可下床活動，促進血液循環防止靜脈血栓及皮瓣的成活。皮瓣轉移最常見的并發癥是壞死、感染、術口開裂，術后24h，每1h觀察皮瓣的顏色、質地、溫度、毛細血管充盈情況；24h后每2h觀察1次，3d后4h觀察1次，口腔護理時觀察。正常的皮瓣與供皮區顏色一致，手術當日略顯蒼白，皮瓣腫脹，術后2d逐漸紅潤；毛細血管充盈度觀察用棉簽按壓皮瓣，皮瓣顏色變白，移去棉簽，皮瓣顏色1～2s即轉為紅色。這段時間為毛細血管充盈時間，正常為，如果毛細血管充盈時間緩慢超過5s或消失，可能是血液循環障礙或中斷；皮瓣出現青紫、腫脹，則提示靜脈回流受阻；若皮瓣顏色變淡、蒼白則提示動脈供血不足；口腔護理時動作輕柔防止損傷皮瓣，發現異常立即報告醫生及時處置。本組病例未發送皮瓣壞死、感染、術口開裂。

2.2.5營養支持 口腔癌患者在較長時間內不能經口進食，手術范圍大，手術創傷引起機體代謝增加，保證充足術后營養供給，對提高機體抵抗力，防止術后傷口感染尤為重要[2]。術后給予鼻飼流質飲食，鼻飼時取半臥位，防止誤吸；根據醫囑能全力500ml*2瓶/d，由胃管緩慢滴注，正常速度是100～125ml/h，早、晚各1瓶；白天給予高熱量、高蛋白、高維生素的流質飲食，如：肉湯、牛奶、果汁等，每2～3h 1次，200～250ml/次；鼻飼后注意觀察患者有無腹瀉、惡心、嘔吐，糖尿患者定時監測血糖，遵醫囑使用胰島素控制血糖。鼻飼1w后，拔除胃管，自己進食，飲食由稀軟半流飲食逐步過渡到普食，選擇高熱量、高蛋白、高維生素易消化飲食，少食多餐。

2.2.5保持引流管通暢 術后出血或滲液，如果引流不充分，積聚在死腔，容易感染，不利于傷口的愈合，特別要注意頸部的血腫可壓迫呼吸道引起急性呼吸衰竭[3]。術后妥善固定引流管，患者翻身時勿打折，防止滑脫，保持引流通暢；嚴密觀察引流液的色和量并記錄，術后當然24h引流量不超過200ml，1h引流量超過50m，立即報告醫生，查找原因；術后2～3d 24h引流不超過50ml，一般術后3d拔除引流管。

參考文獻：

[1]張仁化，張為，劉燕，6例翼鄂窩腫瘤患者的手術后護理[J].中華護理雜志，2010，40（8）：601-602.

[2]FOGARI R.ZOPPI A.LUSARDI P.Fixed combination tomoderate essential hypeflension：evaluation by 24-hour noninvasiveambulatory blood pressure monitoring[J].J Cardiovase Pharmacol，1997，30（2）：176-181.

[3]黃慧萍，胡曉宏.77例口腔頜面部腫瘤術后護理及并發癥分析[J]臨床口腔醫學雜志，2004，20（5）：315-316.

編輯/孫杰