人工股骨頭置換治療高齡股骨粗隆間骨折療效分析

摘要：目的 探討使用加長柄雙極人工股骨頭置換術治療>75歲高齡股骨粗隆間骨折患者的療效。方法 回顧性分析我院自2008～2013年使用加長柄雙極人工股骨頭治療45例>75歲高齡股骨粗隆間骨折患者，所有患者均采取加長柄雙極人工股骨頭置換，術后隨訪6～22個月，平均12.4個月。結果 按Harris評分，髖關節評分由術前的平均26.4分（6～41分）提高到術后出院時的82.3分（73～93分），差異有顯著性（P<0.05）。結論 選擇加長柄雙極人工股骨頭置換術治療75歲以上高齡股骨粗隆間骨折療效滿意；對于大部分高齡患者，只要全身情況調整到一個相對較好的狀態是可以接受髖關節置換手術的，及時處理術中或術后出現的各種情況，能使患者安全度過圍手術期。

關鍵詞：股骨粗隆間骨折；人工股骨頭置換；高齡

高齡股骨粗隆間骨折患者常合并多種慢性疾病，迅速重建髖關節的解剖結構，恢復功能，解除疼痛，使患者盡快下地活動，減少骨折并發癥，是老年股骨粗隆間骨折患者需要解決的關鍵問題。

1資料與方法

1.1一般資料 45例患者，其中男21例，女24例：年齡75～96歲，平均79歲。均經X線及CT檢查確診為股骨粗隆間骨折；按改良Evans-Jensen分型①，IIIA型16例，IIIB型19例，Ⅳ型10例；6例患者合并單側橈骨遠端骨折。致傷原因：滑倒摔傷38例，車禍傷7例。受傷至手術時間為3～8 d，平均4.2 d。術前手術耐受力評定：參照高輝劉午陽賴光松姬廣林呂厚山等提出的老年患者手術危險級別標準②，術前根據本標準對本組病例進行綜合評估，結果如下：≥80分17例，70～79分21例，60～69分7例。

1.2術前檢查及處理 入院后行短時間患肢皮牽引或骨牽引緩解疼痛；所有患者均行血尿便常規、肝腎功能、凝血、血型、E C G、超聲心動圖、胸片、雙髖關節三維CT檢查，必要時行胸部CT檢查，并行雙光子骨密度檢測。并存癥：術前43例并存內科疾病，占9 5.5%。高血壓31例（68.8%），冠心病15例（33.3%）；糖尿病19例（42.2%），其中隱性糖尿病占50.0%，腦卒中后遺癥6例（13.3%），呼吸系統疾病17例（37.7%），均為慢支炎肺氣腫。術前心肺功能檢查后給予降壓、抗感染和輸白蛋白等支持治療，糾正水電解質失調。對高血壓患者血壓控制在150/100 mmHg以下，糖尿病患者使用胰島素控制血糖，空腹血糖控制在，9.0 mmol/L以下。

1.3方法 27例患者行腰椎管內麻醉，18例患者行全身麻醉。

1.3.1切口與暴露均采用髖關節后外側切口入路，對于大粗隆完整，外旋肌群止點完整者，常規關節置換入路，切斷外旋肌群止點，切開髖關節囊暴露股骨頸；對于大粗隆后方外旋肌群止點縱向骨折患者，將劈裂大粗隆后方骨折塊連同外旋肌群一起向后外側剝離（便于縫合固定外旋肌群），切開髖關節囊暴露股骨頸。

1.3.2股骨髓腔準備股骨近端解剖結構重建后，由于股骨存在不同程度的骨質疏松，骨皮質變薄，應使用直徑較小的擴髓器擴髓，以盡可能不損傷骨皮質，因使用加長柄，擴髓深度比常規股骨頭置換要加深5 cm以上。清除髓腔內容物，使骨質與人工假體有良好的匹配和緊密接觸。使用近端髓腔銼打磨時，以小粗隆前緣及股骨距，結合股骨體額狀面，作為假體前傾定位標志。使大粗隆解剖復位，以大粗隆頂端為標志，確保假體股骨頭的中心與大粗隆頂端在同一水平線上。

1.3.3假體植入我院均選擇骨水泥型加長柄雙極人工股骨頭；小面積的近端骨缺損可使用骨水泥代替，甚至可用骨水泥造一個股骨距。假體試模后，復位關節無脫位，下肢無明顯增長或短縮；按標準骨水泥假體植入技術，植入相應型號假體，維持至骨水泥干固；安放相應雙極股骨頭假體，復位并固定大粗隆骨折塊。

1.3.4縫合徹底沖洗止血后，縫合切開關節囊；對于常規切斷外旋肌群止點者，在外旋肌群止點處鉆孔，使用肌腱線將外旋肌群縫合固定；對于大粗隆后方外旋肌群止點縱向骨折患者，將劈裂大粗隆后方骨折塊連同外旋肌群一起復位后使用鋼絲環扎固定；安放創腔引流管，逐層縫合。

典型病例：患者李某，女，83歲；右側股骨粗隆間骨折，加長柄雙極人工股骨頭置換手術，前后對比。

2結果

2.1療效評定 45例經平均21 d（15～35 d）的住院治療均順利出院，出院時髖關節疼痛基本消失，髖關節功能明顯改善。采用Harris評分標準[3]（疼痛44分、功能47分、畸形4分、關節活動5分，總分為100分）進行評分。髖關節評分由術前的平均26.4分（6～41分）提高到術后出院時的8 2.3分（73～93分），差異有顯著性（P<0.05）。

2.2術后早期并發癥 術中及術后24 h以內發生高血壓5例，低血壓3例，心律失常2例，在相關科室協助治療下，均安全度過圍手術期。肺部感染3例，泌尿系感染3例，一過性認知功能障礙3例；1例腦卒中后遺癥患者，術后第3 d起床活動時出現人工關節脫位，急診手法復位并予以支具固定后，隨訪至術后14個月，未再發生脫位。術后早期并發癥共20例，發生率44.4%。

3討論

人工股骨頭置換術，目前在老年股骨頸骨折患者治療中已經非常成熟，但應用于股骨粗隆間骨折，尚處于逐漸開展節段，大多數醫生仍傾向于內固定治療。但對于高齡股骨粗隆間骨折患者，常合并重度骨質疏松，骨質對內固定的把持力不足，往往不能達到堅強內固定的目的，使患者術后易并發螺釘退出或螺釘切割股骨頭導致髖內翻畸形，使手術失?。煌瑫r，內固定不能滿足早期下地負重活動的要求，也不利于預防臥床并發癥的發生[4]。而人工股骨頭置換術用于高齡股骨粗隆間骨折患者可以解決以下幾個問題：①縮短手術時間減少出血量；②早期離床活動，恢復患者生活自理能力，減少臥床并發癥，提高生活質量；③基本不涉及骨愈合問題，不需長期制動，可早期下地活動有利于護理及康復。呂明 波[5]、胡正霞[6]等對比分析了動力髓內釘及Gamma釘與人工股骨頭置換術治療股骨粗隆間骨折的療效，一致認為對于老年股骨轉子間骨折患者，使用人工股骨頭置換術創傷小，手術危險性低、恢復快、無需長時間臥床，能夠早期下地負重，減少并發癥的發生，有效避免了廢用性肢體功能障礙，大大提高老年患者術后生活質量。

參考文獻：

[1]高輝，劉午陽，呂厚山，等.70歲以上老年股骨頸骨折患者全髖置換圍手術期并發癥發生因素分析及處理[J].中國老年學雜志，2007，27（4）：365.

[2]戴克戎，董凡，王以友，等.人工股骨頭置換術治療股骨頸新鮮骨折的臨床評價[J].中華骨科雜志，1995，3（4）：134.

[3]葉東平，李峰生，梁偉國，等.半髖關節置換與PFN治療高齡不穩定型股骨粗隆間骨折的療效比較[J].中國矯形外科雜志，2009，17（18）：1371.

編輯/肖慧