急性白血病患者骨髓抑制期血小板輸注無效的護理

摘要：化療是目前急性白血病的常用治療手段。化療后患者進入骨髓抑制期，血細胞明顯減少，輸注血小板可以預防血小板減少引起的出血，患者多次輸注血小板常會發生血小板輸注無效（PTR）。發生PTR的患者出血風險較大，甚至發生顱內出血而危及生命，及時嚴密的病情觀察和包括心理、預防出血、避免感染、輸注血小板等方面的針對性護理是患者順利度過骨髓抑制期不可缺少的一部分。

關鍵詞：急性白血病；血小板輸注無效；護理

Abstract：Chemotherapy is the most commonly used treatment for acute leukemia. blood cells was significantly reduced in patients during bone marrow suppression After chemotherapy， platelet transfusion is used to prevent bleeding， PTR is observed in many patients after repeated platelet transfusions， patients with platelet transfusion refractoriness （PTR） may bleed because of Thrombocytopenia，while Intracranial hemorrhage can be life-threatening. Timely and close observation and other aspects of nursing care including psychology， prevention of bleeding， infection prevention， platelet transfusion are indispensable parts for patients to survive the bone marrow suppression.

Key words：Acute leukemia； Platelet transfusion refractoriness；Nursing care

急性白血病骨髓抑制期患者血小板極度低下，易發生出血，甚至危及生命，及時有效的輸注血小板是一項不可缺少的治療措施。由于嚴重的免疫缺陷合并感染，多次輸注血小板后血小板在體內迅速遭到破壞或血小板抗體的產生導致血小板輸注無效。血小板輸注無效（platelet transfusion refractoriness，PTR）是指輸入患者體內的血小板被迅速破壞，患者外周血血小板計數未能相應地增加。反復輸注血小板的患者PTR 的發生率為30%～70%[1]。目前PTR 的診斷尚無統一標準，大多數學者認為可用血小板增加校正指數（CCI） 和血小板回收率（PPR） 來評價[2]。CCI 是根據患者體表面積計算，以期減少個體差異的影響而更準確的評價輸注效果。輸注1h 后CCI<7.5 或24h后CCI<4.5可認為血小板輸注無效；PPR是指通過檢測患者輸注血小板1h 后或24h 后的血小板計數進行計算，輸注1h后PPR<60%或24h PPR<40%可認為血小板輸注無效。

2013年11月我院2例急性白血病患者在骨髓抑制期血小板均低于10×109/L，經多次輸注血小板后血小板的計數仍有下降趨勢，經精心治療與護理患者順利度過骨髓抑制期，未出現嚴重的出血癥狀。

1資料與方法

1.1一般資料 2例患者均為女性，年齡分別為56歲、63歲。經確診為急性白血病，化療后第7d血小板降至約20×109/L，開始給予重組人白細胞介素2血小板治療，化療后第10d血小板降至10×109/L以下，給予輸注單采血小板治療以預防出血，經多次輸注血小板仍然沒有增長，診斷為血小板輸注無效。

1.2原因分析

1.2.1 免疫因素 急性白血病老年患者骨髓造血功能較差，血小板生長緩慢，化療后骨髓抑制期，為了預防出血，常多次輸注血小板，而血小板膜上存在HLA抗原，多次輸血可產生HLA 抗體，輸血10 次以上，抗體陽性率30～85%，當再次輸入血小板后，會產生血小板抗原抗體反應。

1.2.2 非免疫因素 感染是白血病患者的主要死亡原因之一，急性白血病患者骨髓抑制期中性粒細胞極度缺乏機體常伴有各種感染，感染發熱時血小板所暴露的隱抗原會吸附IgG抗體，從而使血小板的消耗增加，縮短了其生存期[3]。為了控制感染各種抗生素的使用也會影響血小板輸注的療效。

2護理

2.1預防出血的護理 ①病情觀察：嚴密監測血常規和生命體征，注意皮膚有無出血點，有無神志、瞳孔改變和頭痛、嘔吐等顱內出血先兆及其他重要臟器出血傾向。②休息與活動：患者出現心慌、乏力等癥狀減少活動，以防跌倒、碰撞。血小板低于20×109/L應絕對臥床休息，床上大小便，保持床單位干凈整潔。③大小便護理：注意觀察大小便顏色及性狀有無消化道、膀胱出血情況。多飲水，保持大便通暢，避免用力排便而引起出血，出現便秘及時告知醫務人員，便后及時清洗，保持會陰部及肛周皮膚清潔干燥，用祛毒湯坐浴1～2次/d。④口腔護理：禁止用牙刷刷牙，由護士用棉球清洗口腔2～3次/d，飯后用3%碳酸氫鈉和1%雙氧水交叉漱口，有真菌感染時聯合使用制霉素漱口水；口腔黏膜有出血時用去甲腎上腺素棉球按壓止血。⑤鼻腔護理：禁止挖鼻、摳鼻。每日用棉簽清洗鼻腔，涂石蠟油或復方薄荷滴鼻液預防鼻腔黏膜干燥出血。⑥飲食護理：進清淡易消化高蛋白高維生素無菌流質飲食，避免過燙，過硬生冷辛辣刺激性食物，少量多餐，細嚼慢咽。⑦注射的護理：嚴格執行無菌操作技術，靜脈注射或靜脈采血時止血帶不要捆綁過緊，大量的靜脈血回流引起血管過度充盈容易引發皮下出血。盡量減少不必要的穿刺，延長穿刺后按壓時間，靜脈輸液使用中心靜脈導管或靜脈留置針，封管用0.9%氯化鈉或低于25u/ml的肝素鹽水。注射后的針眼禁止熱敷，以免導致皮下血腫。

2.2 輸注血小板的護理 嚴重執行查對制度，同型相輸，選擇新鮮單采血小板，減少血小板抗體的產生；避免血小板污染及放置時間過長，血小板取回后盡早輸注，輸注時避開發熱及抗生素使用時間段。輸注前給予地塞米松5mg靜脈推注抗過敏治療，有消化道出血時改為苯海拉明20mg肌肉注射[4]。使用濾白細胞輸血器或 射線照射后輸注。以患者最大的承受能力將血小板盡快輸完，輸注的過程中10～15min輕搖血袋，避免劇烈震蕩。輸注后用0.9%氯化鈉沖管以免浪費并觀察有無不良反應。

2.3預防感染 減少感染可以降低血小板在體內的破壞，促進患者早日、順利度過骨髓抑制期。白細胞水平低于2×109/L的白血病患者入住無菌層流病房行保護性隔離，接觸患者戴無菌手套、帽子、口罩，穿無菌隔離衣，患者所接觸的用物行消毒處理。出現發熱用溫水輕柔擦浴，嚴禁酒精擦浴，酒精可以使血管擴張導致皮下出血。頭部枕冰枕降溫同時預防顱內出血，退熱后擦干汗液并更換濕衣物，保持皮膚清潔干燥。經常在床上取坐臥位，活動四肢，適當扣背預防肺部感染。

2.4心理護理 急性白血病治療費用高，化療風險高而且不良反應多，特別是胃腸道的反應引起的不適。患者常常情緒低落，擔心治療效果及骨髓抑制期三系減少引起的感染和出血。護士對患者應熱情，并以肯定、關懷的口氣安慰患者，仔細解釋各種檢查和治療方法的價值與意義。因此，應建立良好的護患關系，護士應耐心傾聽患者對心理體驗、病情和要求的訴說，不可輕易打斷、否定或勸說，讓患者宣泄內心深處的壓抑[5]。還應讓患者了解疾病的知識，如：聯合化療和干細胞移植等新方法的應用使長期緩解者日漸增多，強調疾病的治療前景，使患者積極配合治療和護理，樹立戰勝疾病的信心。

參考文獻：

[1]袁強，陳雪，成嵐，等.白細胞濾過的血小板預防血小板輸注無效和人類白細胞抗原同種免疫反應的Meta 分析[J].中國醫學科學院學報，2011，33（4）：412-420.

[2]馬金平，楊和軍.血小板輸注無效的病因和對策[J].中國輸血雜志，2012，25（9）：906-910.

[3]楊蕁鮮，唐萬兵.單采血小板輸注無效18例臨床觀察[J].中國醫藥報，2010，7（2）： 28-29.

[4]周欣華，王曉微，林海玉.血液病患者單采血小板輸注的護理[J].護理學報，2009，16（11）：28-29.

[5]周英，尤黎明，張晉碚，等.急性白血病患者心理健康狀況及護理[J].中華護理雜志，2002，37（6）：461-462.編輯/孫杰