上消化道出血臨床診治

摘要：目的 探討上消化道出血在基層醫院的診治經驗。方法 對2011年1月～2012年12月收治住院的48例上消化道出血患者診治情況進行回顧性分析。結果 48例患者中搶救成功46例，死亡或自動出院2例，搶救成功率為95.8%。結論 盡早明確診斷并及時給予相應治療是提高上消化道出血救治成功率的關鍵。

關鍵詞：胃腸出血；消化性潰瘍出血；內窺鏡檢查；十二指腸

上消化道出血是臨床常見病、多發病，病因較多，對來勢兇猛的大出血患者，如不及時正確地診斷與治療，將危及患者生命。現將本院收治住院的48例上消化道出血患者的診治情況分析如下[1]。

1資料與方法

1.1一般資料 選擇2011年1月～2012年12月本院收治住院的上消化道出血患者48例，其中男37例，女11例；年齡29～98歲，平均69.1歲；住院時間1～20 d，平均7.6 d。經胃鏡檢查確診者40例，另8例因患者家屬拒絕檢查或心肺功能較差而未能行胃鏡檢查確診。40例胃鏡檢查確診患者中，食管靜脈曲張破裂出血1例（2.5%），賁門撕裂傷2例（5%），消化性潰瘍22例（55%，其中十二指腸球部潰瘍15例，胃潰瘍3例，復合潰瘍2例，食管潰瘍1例，食管胃吻合口潰瘍1例，平均57.8歲），消化道惡性腫瘤15例（37.5%，其中食管鱗癌12例，胃腺癌2例，十二指腸乳頭癌1例，平均66.9歲）。

1.2方法 按照上消化道出血臨床診療指南，所有患者均給予一般治療，包括臥床休息、冷流質飲食、監測生命體征（心電、血氧飽和度、血壓、脈搏等）、建立靜脈通道維持生命體征平穩、質子泵抑制劑抑制胃酸分泌、止血藥物應用等，病情較重者交代病重或病危，并給予禁食、吸氧、輸血等治療。入院后積極完善相關檢查，如血常規、尿常規、大便常規+隱血、血型、肝腎功能、出凝血時間、胸部X射線片、心電圖、腹部B超、感染性疾病篩查（乙型肝炎病毒標志物、丙型肝炎抗體、梅毒抗體、艾滋病抗體），病情穩定者若無禁忌應積極盡早行胃鏡檢查以明確診斷。診斷明確后再根據病情給予相應處理。對內科治療無效者，如食管靜脈曲張破裂出血、大潰瘍累及小動脈的出血以及消化道腫瘤，有手術指征者應積極爭取手術治療[2]。

2結果

經上述治療，48例患者中搶救成功46例，死亡或自動出院2例，搶救成功率為95.8%。2例死亡或自動出院患者均系食管癌術后復發浸潤血管致上消化道大出血，內科保守治療效果不佳或患者家屬放棄治療。

3討論

上消化道出血是指位于屈氏韌帶以上的消化道包括食管、胃及十二指腸、膽道和胰腺的出血。常見臨床表現為嘔吐咖啡色液體和黑便，出血量大者可表現為嘔血、便血。上消化道出血是臨床上的常見病、多發病，因病因復雜、病情變化快易危及患者生命。

3.1病因和出血部位診斷 要詳細詢問患者病史，包括出血情況、出血量、既往史（潰瘍史、肝病史、飲酒史、創傷史、服藥史等）等，并認真仔細體格檢查。上消化道出血的最常見病因為消化性潰瘍。本組確診患者中消化性潰瘍占55%，消化道惡性腫瘤占37.5%，與相關報道基本一致。本組消化性潰瘍患者的平均年齡57.8歲，明顯小于本組消化道腫瘤患者的平均年齡（66.9歲），故對中青年患者其病因首先考慮消化性潰瘍，而對老年患者則要警惕消化道腫瘤。由于近年來纖維或電子胃鏡檢查技術的廣泛應用，絕大部分患者及時通過胃鏡檢查均能明確診斷。在內鏡檢查前一般常規作腹部B超檢查，以排除肝膽胰等病變。只要病情許可，胃鏡檢查時機越早越好，24 h內檢查診斷率高于24～48 h內鏡檢查者，及早明確診斷也可以指導進一步的治療。對生命體征平穩、年齡小于70歲、心肺功能及肝功能正常者，若患者有需求可考慮無痛胃鏡檢查，但丙泊酚用量要適當減少。由于無痛胃鏡檢查時患者耐受性較好，惡心、嘔吐等反應較普通胃鏡檢查時明顯減少，故視野清晰，能提高淺表小病灶的診斷率，可以推廣。對內鏡檢查陰性的大出血患者可考慮選擇性腹腔動脈造影或放射性核素掃描。因上消化道大出血患者病情危急，常因休克不能站立及充分變換體位，且胃內有大量血液潴留影響鋇劑造影，故急性出血期間一般不作上消化道鋇劑造影；但其對經胃鏡檢查出血原因未明，疑病變在十二指腸降段以下小腸段，則有特殊診斷價值，檢查一般在出血停止數天后進行[3]。

3.2內科治療 ①一般治療：包括臥床休息、冷流質飲食或禁食，食管靜脈曲張患者更應避免硬、燙、刺激性食物，以防損傷曲張靜脈管壁而引起再次出血。病情較重者，應密切監測心電、血氧飽和度、血壓、脈搏等變化，吸氧，快速建立靜脈通道、擴容以維持生命體征平穩，必要時給予羧甲淀粉或輸血治療。大量嘔血者要嚴防窒息。注意血紅蛋白、尿素氮、大便隱血等動態變化，患者剛入院時由于出血、血容量減少，血液濃縮，血紅蛋白可能正常或稍低，故入院后要及時復查。若患者病情穩定后再次血紅蛋白下降、血尿素氮升高（腎功能正常情況下）、大便隱血轉陽、心率增快、血壓下降等，需警惕再次出血。②抑制胃酸分泌：常用H2受體阻滯劑和質子泵抑制劑，一般靜脈滴注，病情穩定后改口服治療，考慮有幽門螺桿菌感染者同時給予清除幽門螺桿菌治療。③止血藥物：可根據病情酌情使用，禁用抗凝藥物。常用口服止血藥如去甲腎上腺素、凝血酶、云南白藥等；靜脈應用的止血藥如垂體后葉素、巴曲酶、維生素K1、生長抑素等。垂體后葉素主要用于門脈高壓所致的食管胃底靜脈曲張破裂出血，對消化性潰瘍、急性胃粘膜病變等所致的急性上消化道出血也有止血作用。生長抑素有降酸和減少內臟血流的作用，對靜脈曲張和非靜脈曲張的急性上消化道出血均有較好的治療效果，可常規應用。④內鏡下治療：有條件的單位可根據患者情況，內鏡下給予局部止血藥物應用、藥物注射、高頻電凝、微波、金屬止血夾等治療。目前，基層醫院內鏡主要用于臨床診斷，鏡下治療開展較少。⑤對食管胃底靜脈曲張破裂出血，在降低門脈高壓治療的基礎上，可應用三腔二囊管臨時壓迫止血，在基層醫院這仍然為重要的治療方法，并盡早行內鏡下靜脈曲張套扎治療，以提高療效，降低死亡率。⑥其他治療：有條件的醫院根據病情可在動脈造影下行選擇性動脈栓塞等介入治療[4]。

3.3外科治療 對消化性潰瘍大出血，經內科保守治療無效、反復大出血及懷疑梗阻穿孔者，可考慮外科急診手術治療。對消化道惡性腫瘤患者在病情穩定后及早行手術治療。對食管胃底靜脈曲張患者經內科保守治療仍出血不止者，若肝功能符合手術條件者可行斷流術；經內科治療止血后可擇期行分流術。

綜上所述，上消化道出血特別是急性大出血患者病情變化快，需盡早明確診斷，并根據病因、出血部位的不同給予相應有效治療，可提高搶救成功率。對一些危重患者若因醫院條件有限，在做好急救措施的同時要及時轉上級醫院作進一步治療，以免延誤救治最佳時機。

參考文獻：

[1]中華醫學會.臨床診療指南---消化系統疾病分冊[M].北京：人民衛生出版社，2005：3-7.

[2]陸再英，鐘南山.內科學[M].7版.北京：人民衛生出版社，2008：483.

[3]畢景月.急性非靜脈曲張性上消化道出血診治體會[J].航空航天醫藥，2009，19（8）：85.

[4]吳秋珍.急診胃鏡診治上消化道出血86例臨床體會[J].中華消化內鏡雜志，2005，22（1）：42.

編輯/許言