有機磷農藥中毒合并上消化道大出血1例

有機磷農藥中毒常見，但重度有機磷農藥中毒同時合并上消化道大出血并不多見。重度有機磷農藥中毒同時合并上消化道大出血，使原本急危兇險病情臨床處理變得更加棘手。最近我們收治了一例重度有機磷農藥中毒同時合并上消化道大出血的患者，結合個人的治療體會，現報道如下。

1臨床資料

患者女性，52歲。以\"自服農藥9h，嘔血7h\"入院?；颊哂?h前空腹自服甲胺磷100 ml，1 h后在當地醫院洗胃，洗胃過程中出現胃出血，予阿托品及相關護胃輸血止血治療，仍嘔血不止，轉入我院。入院查體：意識模糊，貧血外觀，瞳孔直徑約2 mm，對光反射遲鈍，兩肺聞及明顯濕性羅音。查血清膽堿脂酶133 u/L，血紅蛋白92 g/L，以\"重度有機磷中毒、上消化道大出血\"予阿托品1.0 qh靜推，平衡鹽500 ml加碘解磷定1.0 g靜點、奧美拉唑護胃、血凝酶止血及補液等支持對癥治療，嘔血稍緩解，但患者仍煩躁不安，為加速排毒，減輕中毒癥狀，行股靜脈置管，欲行無肝素血液灌流排毒治療。患者行血液灌流時血液剛引流至體外循環，出現狂燥，血壓下降，被迫下機。下機后，患者再次嘔血不止，血壓降至80/50 mmHg，心率140次/min，表現失血性休克癥狀，為糾正失血性休克，多路輸液，先后輸復方氯化鈉1000 ml，代血漿500 ml、紅細胞懸液1000 ml，冰凍血漿1000 ml，去白細胞冷沉淀10 U，生命體征稍平穩后，急診內鏡下止血，胃鏡示賁門撕裂，予鈦夾止血術。術后患者未再嘔血，生命體征平穩。次日復查：血紅蛋白：64 g/L、膽堿脂酶：2140 U/L。繼續予相關對癥及支持治療，每日復查血清膽堿酯堿，第4d復查膽堿脂酶：5317 U/L、已達正常值，當日拔除股靜脈置管，逐日減阿托品用量，19 d后安全出院。出院時膽堿脂酶：8337 U/L，血紅蛋白98 g/L。

2討論

有機磷中毒是臨床常見的急癥，有機磷經吸收入血后，與ChE（膽堿酯酶）酯解部位絲氨酸羥基結合，形成難于水解的磷酸化ChE，喪失分解Ach（乙酰膽堿）的功能，體內Ach大量蓄積產生中毒癥狀，出現毒蕈堿樣、煙堿樣、中樞神經系統中毒癥狀和體征。臨床上依據臨床表現及血膽堿酯酶活性，將有機磷中毒分為輕、中、重三度。本例患者入院時盡管在外院已使用阿托品對癥治療，但仍表現為瞳孔縮小，對光反射遲鈍，意識不清，兩肺聞及濕性羅音，下頜部不自主顫動，血生化示：血清膽堿脂酶133 u/L，為重度有機磷中毒，需緊急搶救治療。

針對口服有機磷中毒的治療有清除胃腸道內的殘余毒物、解毒排毒、血液凈化、輸血或換血療法。清除胃腸道內殘余毒物方法不外乎催吐、洗胃、吸附導瀉，本例患者采取洗胃，洗胃過程中因胃出血而中止。近幾十年來，有效應用胃粘膜保護劑后，有機磷中毒合并上消化道出血少見。此例患者既往無消化系統疾病史，在洗胃過程中出現胃出血，首先考慮出血原因是機械損傷所致，其次是應激所致胃粘膜糜爛，兩者區別在于前者出血量大，且急，質子泵抑制劑及藥物止血效果差。本例患者出現消化道出血癥狀后，經積極止血及應用胃粘膜保護劑后，仍出血不止，結合患者病史及臨床表現，消化道出血為機械損傷可能性大，后胃鏡示賁門撕裂，確為機械損傷，這警示我們臨床醫務人員，在搶救中毒患者插管洗胃過程中，動作要規范，輕柔，盡量減少因我們操作不當給患者帶來的額外傷害。

口服藥物中毒是否應催吐、洗胃、導瀉，有不同的觀點。前些年世界兩大中毒研究機構-美國臨床中毒學會和歐洲毒理中心的臨床中毒學家聯合發表的循證研究報告顯示：常用催吐、洗胃、導瀉方法對中毒患者預后的影響很小甚至沒有影響，且催吐、洗胃、導瀉會加重中毒患者的應激程度，可能會增加其它并發癥，認為\"應該被拋棄[1]，與我國報道的情況頗有出入，但這一結論不是確指有機磷中毒，洗胃僅能清除上消化道的毒物，已進入腸道的毒物不能被清除。本例患者洗胃過程中并發上消化道大出血，似乎佐證他們的論證。對口服有機磷中毒患者，我們是否應催吐、洗胃、吸附導瀉呢？國內學者觀點認為，對于口服毒物，在6 h內，我們應該提倡積極催吐、洗胃、吸附導瀉，超過6 h，要根據真實情況而定。

對已吸收的有機磷農藥，解毒、排毒仍是治療最重要手段，對已吸收的有機磷農藥，近些年發展體外排毒方式，血液透析，血液濾過、血液灌流被認為迅速高效，其中血液灌流當前被認為是有機磷農藥中毒最為有效的體外排毒方式[2]，本例患者入院后、為加速排毒，挽救患者生命，權衡利弊，決定行無肝素血液灌流，但患者血液剛引流至體外循環就出現燥動不安，血壓下降，被迫下機，回病房后患者嘔血更加頻繁嚴重。事后我們總結經驗，認為患者下機后更嚴重嘔血，可能原因是血液灌流時行肝素循管少量肝素帶入體循環致凝血功能異常所致。所以針上有機磷中毒合并上消化道大出血者，如要采用血液透析治療，行抗凝治療必須小心慎重，最好行體外抗凝或絕對無肝素。

3體會

該病例為重度有機磷中毒，整個治療過程中，沒有采取催吐、吸附導瀉、洗胃過程中因胃出血而中止，洗胃不徹底，整個治療中僅用了阿托品對癥及碘解磷定復能劑解毒治療，其次因患者上消化道大出血，而大量補液輸血對癥支持治療，但患者恢復迅速，究其原因可能是我們無意中運用了中毒更為有效的療法，換血療法，換血治療，①通過放血排毒，②通過輸血補充血液中的膽堿酯酶。通過治療本例患者總結經驗，我們認為換血療法是治療中毒一種有效途徑，但針對有機磷中毒行換血療法的同時，不要忽視阿托品及復能劑繼續應運，因有機磷農藥中毒時由于進入體內的農藥迅速與神經細胞突觸前后膜的真性CHE結合引起一系列的中毒癥狀，輸入的新鮮血液可補充血液膽堿酯酶\"但對神經細胞突觸前后膜的膽堿酯酶活力無直接作用\"而只是一般的支持治療的作用[3]，本例患者盡管入院第4 d血清膽堿酯酶基本恢復正常，但治療過程，我們發現稍加速減阿托品用量，患者就出現M樣癥狀，從側面佐證上述理論。換血療法不僅對重癥有機磷中毒治療有效，從理論上應該對所中毒均有一定療效，特別是對臨床上無特效解毒藥的中毒，如百草枯中毒，值得我們深入研究應用。

參考文獻：

[1]Krenzelok EP.NP.New developmeuts in therapy of incoxicatioffs[J].Toxicology lett，2002，127：299-305.

[2]Ouyang Lingxia. Clinical study of flow in treatment of severe organophosphorus poisoning blood perfusion[J].China Journal of Emergence Resusitation and Disaster Medicine， 2012，7（3）：244-245.

[3]張素麗.急性有機磷農藥中毒救治的國內外進展[J].職業與健康，2007：1144-1145.

編輯/張燕