臨床營養支持選擇

摘要：營養不良是影響患者預后的重要因素，合理正確的營養支持能夠有效地改善患者的營養不良狀況，促進患者的康復。本文在參考大量文獻的基礎上，探討了臨床營養支持的發展及各種營養支持方法的使用，為臨床選擇合理的營養支持方法提供依據。

關鍵詞：臨床營養支持；發展；腸內營養

營養不良是住院患者普遍存在的而又沒有充分解決的問題，營養不良十分不利于患者的預后，會使患者的病死率增加，住院時間延長，住院費用增加，因此對營養不良的患者實施營養支持是十分迫切的。臨床營養支持分為腸內營養與腸外營養。必須根據患者的情況，選擇合適的營養支持方式，滿足患者對各種營養素的需求，才能改善患者的營養不良狀況，促進患者快速恢復。

1臨床營養支持的發展與現狀

臨床營養支持自1968年Dudrick與Wilmore創用了靜脈營養后，帶動了營養支持的發展，經歷了40余年的發展后，人們對營養支持的方法、制劑及基本理論都在不斷的改進，營養支持的選擇金標準也以每10年為為一個階段出現一次改變。20世紀70年代時，營養支持的金標準為\"當患者需要營養支持時，首選靜脈營養\"。經過一段時間的應用后發現，使用全腸外營養在滿足患者的營養需求外，也有一些不良反應，主要是一些與導管相關的并發癥，嚴重的則會造成膿毒癥；另外還有代謝相關的并發癥，主要是肝臟的損傷，長期使用后可能會發生肝脂肪病變及肝硬化。隨著人們對胃腸道功能認識的轉變，認為胃腸道不僅僅有消化、吸收的功能，還具有免疫、屏障及內分泌功能，并且在危重患者中，這些功能較消化吸收功能更為重要。Wilmore更是稱\"腸道是機體應激時的中心器官之一\"。保護胃腸功能，維護腸屏障功能成為了危重患者治療的重要標準之一。在20世紀90年代，營養支持的金標準就改為了\"當腸道有功能且能安全使用時，使用它\"。因此腸內營養在為重患者中使用的著重點是維護腸屏障功能，減少腸內細菌易位，對營養的攻擊卻處于其次的位置[1]。隨著臨床進一步的實踐，腸內營養的優點得到了充分的認識；然而同時也發現，對于重癥患者腸道功能有一定障礙時，雖然腸內營養能提供每日所需營養的30%～60%，但是長時間的能量不足，也會導致患者腎功能障礙、呼吸窘迫綜合癥、感染等癥狀的發生率增加，因此可以增加腸外營養，以彌補能量等營養素的不足。所以，當前營養支持的金標準是\"采用全營養支持，首選腸內營養，必要時腸內與腸外營養聯合使用\"[2]。營養支持的目的也從最初的提供能量與蛋白質，變成了除了維護機體氮平衡、保存瘦肉體外，還具有免疫調控、減輕應激反應、維護胃腸道功能等作用，從而保護細胞、組織器官的功能，促進患者康復。對于營養支持一系列認識的變化，都反映出了臨床營養支持在理論、方法及效果等方面的進展，同時也為臨床工作者正確合理的給予患者營養支持指明了道路。

2腸內營養支持治療

腸內營養是指通過胃腸道，經口服或管飼的方法為患者提供機體代謝所需的各種營養素。腸內營養是營養支持的首選途徑。與腸外營養相比，其優勢十分明顯：全營養制劑能夠為患者提供機體所需的各種營養素。根據氮源的不同，腸內營養劑又分為了要素型及非要素型。要素性所提供的蛋白質為短肽型或氨基酸型，能夠直接被機體吸收，胃腸道功能不全的患者也可以使用；非要素型所提供的蛋白質為整蛋白型的，使用時對患者的胃腸道功能有一定的要求。組件型的制劑是以某種或某類營養素為主的腸內營養制劑，可對全營養制劑進行強化和補充，以適應機體個體差異。

腸內營養治療開始的時間是營養支持治療效果的重要影響因素。理想的早期腸內營養應于術后24 h內開始，早期的腸內營養能夠降低高代謝、提高免疫功能、改善內臟血循環[3]。事實上，早期腸內營養支持治療并不順利，而影響腸內營養開始的主要因素是胃腸道不耐受性。重癥患者胃腸道不耐性的發生率可達46%。滲透壓過高、乳糖及脂肪含量、低蛋白血癥等多種因素都會導致患者出現胃腸道不耐受性，因此應該根據患者的個體情況，選擇低脂、或不含乳糖的腸內營養制劑等。同時在選擇腸內營養制劑的時候，也可以根據患者的胃腸道功能狀況，選擇合適的腸內營養制劑：如患者胃腸道功能正常，可選擇整蛋白型腸內營養制劑；如胃腸道功能有障礙或者有部分胃腸道功能，可選擇短肽型或氨基酸型腸內營養制劑，待胃腸道功能恢復時，再過渡到整蛋白型腸內營養制劑，這樣更有利于患者對蛋白質的吸收，改善患者的營養不良狀況[4]。

3腸外營養支持治療

腸外營養是指經靜脈為無法經口進食或者經口進食無法滿足機體代謝所需的患者提供包括氨基酸、脂肪、糖類、礦物質等微量元素的一種營養支持方式。由于其易引起并發癥，故應該限制使用。對于存在腸內營養禁忌癥的患者，如完全性腸梗阻、處于嚴重應激狀態或休克、上消化道出血等，給予腸外營養是很有必要的。歐洲腸外與腸內營養學會（ESPEN）的重癥監護室指南明確指出，當患者通過腸內營養支持治療不能滿足營養需要時，建議補充給予腸外營養支持治療[5]。有研究發現，在腸內營養支持治療的同時補充給予場外營養支持治療能夠明顯提高能量的攝入。

4結論

營養不良是住院患者常見的問題，也是需要引起臨床醫生注意的問題。合理正確的營養支持能夠改善患者的營養不良狀況，促進患者的康復。

參考文獻：

[1]Gramlich L，Kichian K，Pinilla J，et a1.Does enteral nutrition compared to parenteral nutrition result in better Outcomes in critically ill adult patients？A systematic review of the literature[J]Nutrition，2004，20（10）：843-848.

[2]黎介壽.臨床營養支持策略的變遷[J].中國普外基礎與臨床雜志，2009，16（12）：953-955.

[3]李新元，黎介壽.腸內營養支持的進展[J].江蘇臨床醫學雜志，2002，6（2）：90-95.

[4]中華醫學會重癥醫學分會.危重患者營養支持指導意見（2006）[J].中國實用外科雜志，2006，26（10）：721-732.

[5]吳宗鍵.腸外與腸內聯合營養支持是營養支持治療的發展方向[J].上海醫藥，2010，31（6）：252-253.

編輯/肖慧