地高辛聯合胺碘酮治療交界性、室性雙重并行心律1例

并行心律是心臟內存在著兩個節律點，不斷發出沖動，例如一個是竇房結，另一個活躍的異位節律點在心房、交界區或心室，與竇房結并行地發出激動，只要這個激動發生在心肌（心房或心室）的應激期，便引起一次沖動，并行心律分竇性、房性、交界性、室性及雙重性并行心律[1]。而雙重性并行心律較罕見，相關的文獻報道很少，當傳出阻滯消失時，它們發出的沖動便能激動整個或一部分心臟，而構成復雜的心律失常。我科收住的一例擴張型心肌病的患者發生交界性、室性雙重并行心律，現報告如下。

1臨床資料

患者女性，46歲，因\"勞力性心悸、氣短3年，加重3 d\"于2014年6月12入院。近3年患者重體力勞動能力喪失，生活自理能力輕度受限.近1年一般體力活動均引起心悸、氣短及乏力不適，喜右側臥位和高枕位休息伴間斷性下肢浮腫，曾在外院行心臟超聲檢查：心臟擴大，左室收縮功能減低，未規律治療。近3 d患者上述癥狀加重，休息時易感心悸、氣短。查體：P 92次/min，BP120/80 mmHg，口唇、甲床發紺，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性羅音。心界擴大，心率92次/min，心律齊，心音低頓，各瓣膜聽診區未聞及明顯病理性雜音，腹部平坦，上腹劍下壓之不適，無移動性濁音。雙下肢無水腫。入科后行心臟超聲：①節段性室壁運動異常，②主動脈硬化，③左心擴大，④左室收縮功能減低，⑤二三尖瓣返流（少量）；心電圖：竇性心動過速。患者為中年女性，46歲，勞力性心悸、氣短3年，加重3 d，患者心臟擴大合并心衰，而擴心病往往發病年齡較輕，在40～50歲，因此在排除其它心臟病的情況下考慮\"擴心病\"，.患者癥狀逐年加重，心功能逐步惡化，病情進展快亦符合擴心病的演變規律。初步診斷：擴張型心肌病全心擴大心功能Ⅳ級（NYHA）。入科后給予：①休息，吸氧，低鹽低脂飲食；②增強心肌收縮力、減輕心臟負荷、調脂、抗血小板聚集、改善循環、營養心肌、防治電解質紊亂、支持及對癥治療。卡托普利12.5 mg po bid，地高辛125 ug po qd腸溶阿司匹林100 mg po qd，雙克25 mg po qd，患者仍反復出現左心室的癥狀，給予靜滴血管擴張劑\"硝酸甘油\"及使用\"呋塞米\"等治療后癥狀減輕，心功能逐漸好轉并穩定，可自行下床活動，于住院第6 d，患者突覺心悸，行心電圖：竇性心律，交界性、室性并行心律，2、3、4聯律，心室率106次/min，根據患者目前的情況，考慮患者心衰合并復雜的心律失常，給予吸氧、靜滴血管擴張劑，監測血壓，心電監護，聯合胺碘酮0.2 po qd治療，患者上述癥狀逐漸緩解，于住院第7 d患者覺心悸、氣短輕微，無暈厥，心電圖：竇性心律，交界性、室性并行心律，2、3、4聯律，心室率92次/min，第8、9 d心電圖無明顯變化，第10 d心電圖：竇性心律，心室率78次/min。繼續住院觀察5 d，患者病情穩定，再未出現心律失常，出院，出院后繼續服藥治療觀察7 d，復查心電圖：竇性心律。患者病情穩定。

3討論

對于心臟擴大、心衰的晚期心臟病患者，心律失常是最常見的并發癥，亦是死亡的主要原因之一，我們在平時的工作中需要嚴密監測患者的心律、心率變化，積極處理，而選用治療心律失常的藥物至關重要，充血性心力衰竭、已應用洋地黃和利尿劑、QT間期延長者在使用抗心律失常藥物時更易發生致心律失常作用。因此要了解抗心律失常藥物的合理應用[2]：①胺碘酮在心力衰竭合并心律失常的應用：已有資料表明，心衰高危者，特別是室上性心律失常發作者，從胺碘酮預防治療中能獲益。惡性室律失常患者和無條件置入ICD者，應考慮胺碘酮治療。器質性心臟病、左心功能不全、左室肥大、室內傳導障礙者發生室率失常，只能選用胺碘酮作為防治藥物，因為胺碘酮無論靜脈注射或口服基本不影響心功能狀態，不影響心室內傳導，基本無促心律失常作用。用于慢性心衰合并心律失常或猝死的治療及預防，安全性高于其他抗心律失常藥物。②胺碘酮用于有器質性心臟病的室性早搏和非持續性室速：對于有器質性心臟病同時伴有頻發室早和短陣室速的患者，特別是復雜室早伴有心功能不全者，應進行危險分層，越是高危的患者越要加強治療。胺碘酮可用于此種復雜室早的患者，特別適用于有心功能不全者。近年來報道過許多\"地高辛\"聯合\"胺碘酮\"治療心衰合并復雜心律失常的病例，我們應該加以總結和歸納，合理應用。

參考文獻：

[1]張剛武，楊東.實用心電圖學圖譜[M].山東科學技術出版社，2003.

[2]中國生物醫學工程學會心臟起搏與心電生理分會，中國醫學會心血管病學分會，中華心血管病雜志編委會，中國心臟起搏與心電生理雜志編輯委員會（吳寧，蔣文平整理）.心血管疾病規范化治療文獻匯編[C].胺碘酮抗心律失常治療應用指南，2004-08-10.

編輯/張燕