經尿道前列腺電切術后譫妄相關因素及護理

摘要：目的 分析經尿道前列腺電切術（TURP）患者術后譫妄的相關因素，提高對該病的認識和護理。方法 回顧性分析我院2011年1月～2014年1月行402例良性前列腺增生患者TURP術后譫妄的臨床資料及危險因素。結果 25例患者發生術后譫妄，表現為意識障礙、語句不連貫、睡眠、清醒節律失調、定向力和記憶力減退等。發生率為6.2%（25/402）。結論 年齡、術后應激反應、高血壓病史、術后膀胱痙攣、睡眠障礙、缺氧和TURP術后綜合癥是TURP患者術后發生譫妄的危險因素。通過心理護理、早期發現病情變化、用藥護理、膀胱痙攣護理、睡眠護理、預防低氧血癥、發作期安全護理等是降低譫妄并發癥的重要護理措施，可以減輕和縮短譫妄的程度及時間。

關鍵詞：護理；經尿道前列腺電切術；譫妄；相關因素

良性前列腺增生（Benign prostatic hyperplasia，BPH）是老年患者常見的泌尿系統疾病，經尿道前列腺電切術（Transurethral resection of prostate，TURP）是治療BPH的經典治療手段。但老年患者由于機體各系統生理功能減退、基礎疾病較多，在接受外科手術后易誘發譫妄。譫妄是一組表現為急性、可逆性、廣泛性的認識障礙綜合征，以意識障礙為主要特征[1]。術后譫妄表現為術后急性的認知及注意力障礙，發生譫妄危害性更大，甚至會因大出血而造成患者死亡、是危害較大的精神并發癥之一[2]。我院對2011年1月～2014年1月402例良性前列腺增生患者行TURP的25例發生術后譫妄患者的臨床資料及相關因素進行回顧性分析，現報告如下：

1 臨床資料

1.1一般資料 選取我院2011年1月～2014年1月行TURP的良性前列腺增生患者402例，年齡65～84歲，平均73歲；手術均采用腰硬聯合麻醉。25例發生術后譫妄，患者術前各項生理指標正常或接近正常，無精神障礙疾病史及家族精神病史，其中有高血壓病史6例，慢性支氣管炎肺氣腫2例。

1.2譫妄的診斷標準 ①對環境的意識減退且有轉移，集中和保持對環境刺激的注意力下降；②出現以下3項中2項：患者的知覺障礙，語言不連貫，睡眠一清醒節律的失調；③定向失調和記憶力減退；④以上臨床表現可持續數小時或數日，1d之內亦有波動；⑤神經運動性活動過度增強或過度抑制，行為無目的性[3]。

1.3結果 25例患者均在術后6～48 h出現譫妄狀態，其中14例以覺醒過程障礙為主要表現，8例以認知障礙為主要表現，3例以行為障礙為主要表現。25例患者出現癥狀后積極對因及對癥處理，譫妄癥狀逐漸消失，48～96 h后逐漸減少至停用鎮靜及抗精神類藥物，未再出現譫妄狀態，痊愈出院。

2 原因分析

在調查中，TURP術后譫妄發生率為6.2%（25/402），與相關文獻結果接近：

2.1年齡≥65歲的老年患者術后譫妄發生率較年輕患者高較4～10倍，年齡≥75歲患者則較65～75歲患者高3倍[4]，提示年齡與術后譫妄的發生有相關性。調查顯示，年齡≥75歲是TURP術后譫妄的獨立危險因素。原因可能為：隨著年齡增長，老年人神經衰亡較多，從外界接受信息的數量和質量減少；且腦血流量減少、葡萄糖代謝功能降低、對缺氧敏感及藥物代謝能力降低等均增加術后譫妄的發生風險[5]同時，老年人由于機體組織和其他重要器官功能退變，機體延緩，機械清除和防御能力下降，對手術認識不足，懼怕手術擔心手術效果；術后因手術創傷及留置尿管的刺激等出現緊張焦慮恐懼失眠等，從而導致手術后應激及損害發生譫妄。

2.2術后老年患者缺氧易引起酸中毒使患者呼吸加快、煩躁，使腦細胞功能減退、代謝紊亂，誘發譫妄，引起定向力障礙、幻覺及煩躁等癥狀。有文獻報道，術后缺氧與譫妄相關，并且是術后早期大腦功能失調的一種促發因子，給氧后癥狀即可有所改變[6]。可能由于老年人肺泡壁變薄、彈性下降，導致最大通氣量和肺活量下降使動脈血氧含量不足，造成肺功能受損，使機體缺氧。而缺氧會導致對輕度缺氧十分敏感的中樞神經系統乙酚膽堿產生減少，從而導致術后譫妄的發生，因此術后缺氧是術后發生譫妄的一個重要危險因素。

2.3膀胱痙攣表現為尿急、膀胱尿道的陣發性和痙攣性疼痛，TURP術后留置導尿管和持續的沖洗刺激膀胱三角區、膀胱頸及后尿道手術創面，會激發陣發性的膀胱痙攣[7]，調查中發現術后持續膀胱沖洗及導尿管的牽拉刺激也會使患者精神緊張。不及時有效的鎮痛解痙治療直接影響患者導致其認知力改變。膀胱痙攣是術后譫妄的危險因素。

2.4本調查還發現術后睡眠障礙是術后譫妄的危險因素，提示術后睡眠減少可增加術后譫妄的發生風險。在一些非手術志愿者的睡眠剝奪實驗中發現，受試者均有不同程度的認知功能受損表現[7]。而良性前列腺增生術后患者由于手術創傷，創面局部疼痛而影響夜間睡眠，可直接導致睡眠時間減少。

2.5調查中發現既往有高血壓病史是術后譫妄的危險因素。原因可能為：高血壓患者較易發生腦血管病變，從而破壞腦組織導致腦功能障礙，而關鍵部位的梗死或多發的小梗死可以引起智能減退，認知功能障礙。同時高血壓患者腦血管自動調節功能受損，壓力原血流曲線右移，對血壓變化更為敏感[8]，血壓下降時容易造成腦供血不足，術后更易發生譫妄。

2.6 TURP術后綜合癥：水、電解質代謝及酸堿平衡紊亂本組患者中低氯血癥6例，低鈉血癥5例，3例合并代謝性酸中毒。有研究顯示[9]，水電解質及代謝紊亂可導致患者譫妄發生，出現意識障礙及精神癥狀。手術時間過長，沖洗液量大，引起水的重吸收，導致患者出現不同程度的低鈉血癥，誘發精神失常。

3 護理

3.1心理護理 手術應激反應是誘發老年患者術后譫妄的重要因素，應急反應是老年患者術后譫妄的一個重要原因。由于患者術前尿頻、夜尿次數多，夜間睡眠差，對手術認識不足，手術創傷或術后各種管道的刺激，以及監護儀器、醫護人員忙碌的情景等均容易使患者產生緊張、焦慮、無助等不良情緒，引發一系列神經精神系統功能紊亂而誘發譫妄。護士要熱情迎接待患者，詳細介紹疾病的病因，治療的方法，手術過程，術后留置尿管的必要性和重要性以及膀胱沖洗的目的、方法、注意事項等，提高患者的認知水平，提高應激能力。同時還應與患者進行溝通交流，建立良好的護患關系，給予患者更多的尊重和關心，引導患者表達內心情感，安排患者的親人陪伴、爭取親情支持。認真評估患者的情況，掌握患者心理動態，有針對性制定個性化護理措施，做好心理疏導，減輕患者緊張、焦慮、恐懼等心理，在進行各種治療、操作前應向患者解釋目的，以取得配合，減輕患者負性情緒，降低機體的應急反應值，提高患者對手術應激的承受力。

3.2加強病情觀察 BPH患者均為老年人，機體代償能力差，發病癥狀不典型，容易掩蓋病情。密切監測生命體征與精神狀態是術后病情觀察的要點，定時巡視病房，通過與患者簡單交流評估患者的定向力有無障礙，尤其是在夜間。當患者出現多語、幻覺、妄想，有過激行為或極度安靜、嗜睡、答非所問、定向力障礙時要正確評估和判斷，警惕譫妄的發生。通過監測生命體征，觀察膀胱沖洗、引流及出血情況，血電解質、血氣分析等，及時糾正水、電解質、酸堿平衡紊亂。保證組織、器官的充分供氧，遵醫囑予鎮靜藥物，密切觀察藥物的效果。

3.3預防低氧血癥 低氧血癥與術后譫妄顯著相關，它是術后早期大腦功能失調的一種促發因子，給氧后癥狀即好轉。因此，在護理工作中，我們要重視氧療，避免譫妄的誘因。術后持續吸氧根據病情調整氧流量，使血氧飽和度大于95%，對伴有慢性支氣管炎肺氣腫患者，術前檢查肺功能情況，遵醫囑予低流量氧氣吸入。術后，常規予吸氧，嚴密監測生命體征、氧飽和度的變化，并認真做好記錄。當血氧飽和度低于95%時，根據病情，加大氧流量或改用面罩吸氧等措施糾正低氧狀態，遵醫囑行動脈血氣分析，必要時予呼吸機輔助通氣。

3.4用藥護理 由于老年人對藥物反應敏感，而且代謝或腎功能異常也使藥物的半衰期延長，所以用藥要謹慎。老年人應用阿托品、東莨宕堿和氟西泮等中樞性抗膽堿能藥物會增加譫妄的機率。有研究表明，用外周性膽堿能拮抗劑有效減少術后譫妄。同時調查發現，鎮靜藥物對譫妄有雙重作用，即有效緩解焦慮、幻覺等癥狀，也有可能會導致鎮靜過度和加重譫妄。所以使用精神類的藥物時劑量要個性化，護士應注意觀察用藥反應。

3.5膀胱痙攣護理 膀胱痙攣本組5例患者譫妄狀態前發生了膀胱痙攣，另有3例為譫妄狀態后發生了膀胱痙攣，兩者互為因果。術前尿流動力學的監測，對殘余尿超過100 ml的患者實施留置導尿，開放引流，減輕逼尿肌張力，能有效地預防膀胱痙攣。一旦膀胱痙攣發生，應及時關閉引流，防止引流液倒流，適時加壓沖洗，預防血凝塊的形成和膀胱內壓增高，同時正確使用解痙藥物，控制前列腺窩的出血。發生譫妄狀態的患者，在應用鎮靜藥物同時應保持三腔氣囊管導管的有效牽引與導管引流的暢通，根據膀胱引流液的顏色調節沖洗速度。減少引流不暢和導尿管移位、破裂帶來的疼痛刺激，正確的膀胱沖洗有利于尿路的通暢，減少出血及膀胱痙攣。

3.6睡眠護理 創造良好的睡眠環境病室內空氣新鮮、溫濕度適宜、光線柔和及安靜舒適，避免在病房交，一切護理操作均合理安排，以最大可能減少刺激。盡量留置套管針，保證及時靜脈用藥和補充液體，保證水、電解質平衡。避免睡前興奮：睡前不宜做長久的談話及飲濃茶、咖啡等飲料，晚飯不宜過飽，合理安排作息時間，鼓勵患者白天多看有益書報、電視、聽柔和音樂及廣播，減少日間睡眠時間，以利于晚間正常睡眠。失眠的護理：密切觀察患者的睡眠情況，經常巡視，對睡眠不好的患者要了解失眠的原因，給予適當的處理，鼓勵患者睡前用溫水泡腳保持病室安靜，光線柔和，夜間盡量關大燈，開地燈或床頭登。

3.7 TURP綜合征的預防及護理 TURP綜合征也稱稀釋性低鈉血癥，主要原因是沖洗液快速、大量吸收所致。對前列腺較大、手術時間較長的患者。術后為預防TURP綜合征的發生，在密切觀察生命體征同時，記錄出入量及電解質監測，警惕TURP綜合征發生。一旦發生，應立即予以吸氧、強心、利尿，補充血鈉，糾正酸中毒及脫水治療。

3.8發作期安全護理 由于譫妄發作時患者情緒激動，煩躁不安，思維混亂，胡言亂語，不配合治療護理，甚至產生過激危險性行為，如墜床、意外拔管、自傷或傷人、煩躁致局部出血等，故對患者進行預見性護理，對防止意外發生尤為重要。①責任護士正確評估患者病情，出現譫妄癥狀時及時采取有效的防護措施，如專人陪護，患者雙手戴防護手套，四肢予適當約束，防止亂抓亂扯，不自主的起床或劇烈躁動.用約束帶對患者進行四肢約束時，要處于功能位，并保持關節一定程度的可活動性。病床兩邊加床檔，防止患者興奮煩躁墜床。同時輕拍患者的肩部，并輕聲與之交談，針對不同的情緒反應給予耐心、反復的解釋，安慰，告訴其不可過劇活動，以免引起繼發性出血。②要做好患者家屬思想工作，告之各項防護措施的重要性、必要性，以取得理解和配合。③各班護士要嚴格落實交接班制度、分級護理制度，定時巡視，班班交接，確保患者安全。

4 結論

綜上所述，TURP患者術后譫妄的發生與多種因素有關。經分析與年齡、術后應激反應、高血壓病史、術后膀胱痙攣、睡眠障礙、缺氧和TURP術后綜合癥是TURP患者術后發生譫妄的危險因素。針對危險因素進行綜合治療、落實各項護理措施以降低術后譫妄發生率，減輕和縮短譫妄的程度及時間，減少合并癥的發生，使患者早日康復。

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