體外膜肺氧合的重癥監護病房護理

摘要：目的 總結體外膜肺氧合（Extracorporeal Memberane Oxygenation，ECMO）的重癥監護病房的護理經驗。方法 對28例患者采用VA模式或VV模式進行ECMO技術救治，探討重癥監護病房的護理方法。結果 28例患者成活12例，死亡16例，死亡原因主要為原發病（6例）、腦死亡（5例）和并發癥（5例）。由此得出重癥監護病房護理應注重監測血氣、血液動力學、活化凝血時間等指標；觀察和調整血流速、呼吸機參數；做好氧合器及管道的管理；同時預防并發癥發生。結論 ECMO是救治嚴重呼吸、循環衰竭的最終治療手段，重癥監護病房嚴密的監護和有效的護理是保證ECMO成功的重要環節。

關鍵詞：體外膜肺；重癥監護病房；護理

體外膜肺氧合技術是一種持續體外生命支持療法，其核心部分是膜肺和血泵，分別起到人工肺和人工心的作用，ECMO運轉時，血液從靜脈中引出，通過膜肺進行氧合，排出二氧化碳，已氧合的血在泵的推動下回到靜脈（VV通路）或動脈（VA通路），達到減輕心肺負擔的目的，使心肺獲得一定的時間進行功能上的改善和病理上的恢復，為患者后續治療獲得寶貴時間[1-2]。ECMO已成為是嚴重呼吸、循環衰竭的最終治療手段[3]。但因其技術要求高，在國內僅有數家醫院開展了該技術應用。我院2009年5月～2012年10月應用ECMO技術救治患者28例，效果較好。本文對應用ECMO的患者的重癥監護病房（ICU）護理進行探討。

1資料與方法

1.1一般資料 28例患者中男19例，女9例，年齡16～74歲，平均年齡41.25歲。A-V模式22例，V-V模式6例。11例為切開插管，17例為經皮插管。

1.2方法 患者采用Biopump心肺旁路系統，采用Medtronic公司提供的Cameda肝素涂抹ECMO套裝，預充液0.9%生鹽理水400 mL，實施V-A及V-V轉流方式，插管選用cameda肝素涂抹插管，動脈15～17 Fr，靜脈19～21 Fr。V-A管路采用股動靜脈插管，轉流途徑為：股靜脈→離心泵→膜肺→股動脈；V-V管路采用股靜脈-頸內靜脈插管。轉流途徑為：股靜脈→離心泵→膜肺→頸內靜脈。持續應用肝素，維持ACT 150～200 s，流量2.5～3.5 L/min，血溫36.5℃～37.5℃。Sro2>50%，Hct>29%。同時給予機械通氣。

2結果

機器轉流時間18～160 h，平均運行時間（62.45±7.32）h。28例病例中12例成活，16例死亡。死亡病例中死于原發病5例，腦死亡6例，出血1例，感染2例，其他2例。

3護理

3.1血流速的觀察與護理 開始時根據靜脈的引流盡量提高灌流量，以償還因呼吸循環衰竭所形成的氧債，初始流速可設置為成人50～75 mL/Kg/min。如果V-V模式增加20%的血流，因為較高的血流量有助于再循環的氣體交換。患者病情穩定后，可根據心肺功能逐漸減低流速。離心泵運轉期間，保持血流速穩定，發現異常時報告醫生。同時進行血液動力學監測，如有創動脈血壓、肺嵌楔壓、左房壓等，維持動脈氧分壓（PaO2）達到70～90 mmHg，混合靜脈血氧飽和度應達到75%左右。

3.2呼吸機的參數的調整與護理 使用呼吸機的目的是使肺部得以休息，肺部擴張好，PEEP能防止肺部塌陷。呼吸次數依PaCO2調整。一般呼吸機采取肺保護性通氣措施，為低壓低氣流設置，避免機械性損傷。一般FiO2為30%，潮氣量200～300 ml/min，PEEP為5 cmH2O，呼吸頻率為4～5次/min。密切觀察患者的呼吸、血氧飽和度，根據血氣分析的結果調整呼吸機的參數，維持動脈血氧飽和度>97%，靜脈血氧飽和度>55%。胸部X-ray，觀察導管位置，有無肺水腫現象。觀察氣道壓力峰值，防止氣胸發生。

3.3常規激活凝血時間（ACT）的監測 ECMO期間，由于ECMO環路中需持續滴注肝素抗凝，既要避免出血，又要防止血栓或栓塞形成，應每天常規檢測ACT，調整肝素用量。ACT維持在150～200 s，血小板>100×109/L，紅細胞壓積（HCT）>40%，必要時補充全血或輸成分血。

3.4下肢制動 由于ECMO套管插入股靜脈，因此要求下肢制動，防止插管脫出。注意觀察下肢血運情況，如有異常，及時報告醫生。

3.5氧合器及管道的管理

3.5.1氧合器的管理 環路中各處的連接是否穩固，避免氧管脫出及管道離斷。注意觀察有無滲血、凝固、氣泡；氧合器和管道有無異常顫動等。

3.5.2管道避免不必要的接頭，以減少紅細胞的破壞；不可隨意在管道上加藥，輸液，輸血及抽取血標本等盡量保持整個環路的密閉式。

3.5.3壓力監測 主要監測氧合器前后壓力。泵前壓為負壓，以不超過-30 mmHg為原則，負壓愈大，溶血愈厲害。氧合器后壓為正壓，以不超過300 mmHg為原則。

3.6并發癥的護理

3.6.1出血 出血是ECMO最重要并發癥之一[4-5]，患者全身各處都能發生出血。本組病例中1例患者因為難以控制的出血而終止ECMO。故需嚴密觀察有無出血傾向，瞳孔有無變化。

3.6.2感染 由于導管插入血管而增加了感染的危險。本組中直接因感染因素導致失敗的有2例。感染是ECMO面臨的巨大難題。在ECMO期間嚴格無菌操作，定時更換傷口敷料，避免局部感染，密切觀察體溫，定時做血、尿細菌培養，遵醫囑使用抗生素，給予營養支持。

4結論

ECMO是我國近年開展的新技術，各種技術水平要求較高，是一個反映醫院綜合水平的系統工程。該技術的成功實施需要醫生、護士及其它醫務人員的密切配合。ECMO的最佳護理模式還要在今后的實踐中不斷積累經驗，不斷優化和總結。

參考文獻：

[1]許煊，封志純，洪小楊，等.體外膜氧合支持治療成功小兒重癥肺炎合并心肺功能衰竭一例[J].中華兒科志，2009，47（1）：852-855.

[2]程曄，賈兵，劉江濱，等.體外膜肺技術在9例危重癥患兒中的應用[J].中國循證兒科雜志，2012，7（3）：258-262.

[3]Downard CD，Jaksic T，Carza JJ，et al.Analysis of an improved syrvival rate of congenitaldiaphragmatic hernia[J]. Pediatr.J Pediatr Surg，2013，38（6）：729-732 .

[4]Kasirajan V，Smedira NG，McCarthy JF et al.Department of Thoracic and Cardiovascular Surgery，Cleveland Clinic Foundation，OH 44195，USA.

[5]Bartlett RH，Roloff DW，Custer JR，et al.Extracorporeal life support：THE universityof Michigan eperience [J].J Am Med Assoc.2010，283（7）：904-908.編輯/肖慧