前瞻性護理在預防小兒機械通氣后肺不張中的應用

摘要：目的 探討前瞻性護理在預防小兒機械通氣后肺不張的應用效果。方法 對2011 年6月～2013年6月本院兒科重癥室機械通氣的46例患兒進行回顧性調查，分析機械通氣后發生肺不張的相關因素，對2013 年7 月～2014年7月機械通氣的27例患兒進行前瞻性護理干預。結果 前瞻性護理干預組患兒機械通氣后肺不張的發生率明顯低于回顧性調查組患兒（P<0.05）。結論 采取前瞻性護理措施可降低機械通氣患兒肺不張發生率。

關鍵詞：前瞻性護理；機械通氣；肺不張

肺不張是指由多種原因引起的肺組織萎陷，肺容積縮小，從而減少肺呼吸功能，影響肺通氣。本研究采用回顧性分析的方法，觀察護理干預措施對小兒機械通氣后肺不張發生率的影響，現報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料 將2011 年6月～2013年6月機械通氣的46例患兒設為回顧性調查組，年齡1個月6d～2歲1個月，其中男39例，女7例，體重3.2～11.1（5.31±1.52）Kg，機械通氣時間10～176（68.35±42.76）h。將2013年7 月～2014年7月機械通氣的27例患兒設為前瞻性護理干預組，年齡1個月3d～1歲5個月，其中男23例，女4例，體重3.8～8.7（5.42±1.47）Kg，機械通氣時間17～96（53.25±26.31）h，兩組患兒在機械通氣前均無肺不張，一般資料比較差異無統計學意義（P>0.05）。

1.2方法

1.2.1回顧性調查組 護理：①患兒床頭沒有搖高或搖高不到位。②翻身，用手叩背后吸痰。③使用密閉式吸痰，不膨肺吸痰。④氣道內濕化液用0.9%生理鹽水。⑤鼻飼液用針筒手動推入。

1.2.2前瞻性護理干預組

1.2.2.1體位 保持床頭搖高30～45°。機械通氣的患兒一般都留置胃管，搖高床頭可防止鼻飼時引起的返流，預防誤吸。

1.2.2.2口腔護理 做好口腔護理可清除致病菌，預防感染。對存在呼吸機相關性肺炎（VAP）高危因素患兒用0.5g/L醋酸氯已定溶液，1次/2～6h。

1.2.2.3鼻飼 用重力原理鼻飼，預防返流。方法：將針筒高？維持在患兒腹部以上15～20cm，拔出針栓，倒入鼻飼液，放開管路反折處，使食物？用重力原理進入胃部。

1.2.2.4應用機械排痰 方法：給患兒選擇合適的排痰背心，背心上有兩個開口用于連接充氣管，將充氣管連接在機器和背心開口上，設定振動強度、頻率和時間，患兒胸背部得到有效而均勻的振動，使呼吸道粘膜表面粘液和代謝物松弛、液化，更易從主氣道內吸出。機械排痰效果明顯優于人工叩背排痰，可降低氣道阻力，減少肺不張。

1.2.2.5選擇 0.45%氯化鈉氣道濕化液 0.45%氯化鈉濕化效果優于0.9%氯化鈉[1]，小兒每次吸痰前可注入0.5～1ml。

1.2.2.6吸痰 一般患者可不用密閉式吸痰管，閉合痰液吸引系統不能降低VAP的發病率，包括外源性肺炎[2]，除非應用高PEEP（PEEP≥7mmHg）、高頻通氣或嚴重低氧血癥患兒要用密閉式吸痰管。小兒吸痰壓力不能過高，否則可能引起肺不張。小兒吸痰壓力推薦：新生兒：60～80mmHg，嬰兒80～100mmHg，兒童：100～120mmHg[3]。

1.2.2.7間歇膨肺吸痰，可改善機械通氣相關肺不張，增加肺順應性，利于氣體交換 單人操作：將復蘇囊接好氧氣，待儲氧袋鼓起，用雙手分離呼吸機與氣管導管接口，再輕輕套上，以便單手分離；打開無菌吸痰管，右手戴無菌手套，取出吸痰管與負壓吸引器連接管相連，左手分離呼吸機與氣管導管接口，左手持濕化液向氣管內管注入0.5～1ml，左手連接復蘇囊和氣管內管，均勻擠壓球囊5次，分離接口，插入吸痰管，進行吸痰后再連接呼吸機，若痰液粘稠未吸干凈，可再注入一次濕化液再吸痰一次。

雙人操作：一人專門吸痰，一人注入濕化液、擠壓復蘇囊。

1.2.2.8手衛生 嚴格按照洗手指征進行手衛生，預防交叉感染。

1.3統計學方法 所有數據應用SPSS 10.0軟件進行統計學分析處理，計數資料比較采用χ2檢驗。以P≤0.05為差異有統計學意義。

2結果

兩組比較：調查組共46例，肺不張13例，肺不張發生率28.26%；干預組共27例，肺不張3例，肺不張發生率7.41%。干預組肺不張發生率低于調查組，差異具有統計學意義（χ2值4.53，P<0.05）。

3討論

機械通氣后引起肺不張的原因諸多，本研究顯示患兒在機械通氣期間采取護理干預措施，可有效降低肺不張發生率。分析原因有：①解剖生理特點，小兒氣管管腔狹窄，血管豐富，粘液腺分泌不足，纖毛運動差，感染時呼吸道分泌物增加，氣管粘膜水腫，肺門淋巴結腫大，壓迫支氣管，使排痰不暢，引起肺不張。②感染，肺不張的發生大多與肺部感染密切相關，而VAP也可引起并加重肺不張。③氣管導管插入過深，使一側肺膨脹不良。④擔心脫管，翻身拍背不到位。⑤氣道濕化不夠或濕化液選擇不對。⑥密閉式吸痰管吸引不夠徹底。⑦吸痰負壓過大可引起小肺泡不張。⑧鎮痛藥使用過度，抑制呼吸道纖毛運動，不能有效咳嗽，分泌物阻塞支氣管致肺不張。

綜上所述，肺不張是機械通氣患兒較常見的并發癥，可致患兒有效通氣量不足，出現不同程度低氧血癥，導致撤機困難，延長其住院時間，加重家庭經濟負擔，長期肺不張可導致支氣管擴張、肺膿腫，嚴重者可危及生命。因此，機械通氣患兒積極預防肺不張有重要意義。參考文獻：

[1]劉雪喻.兩種不同濃度氯化鈉液用于氣道濕化的效果比較[J].護理研究，2005，19（3A）：421.

[2]Lorente L，Lecuona M .Ventilator-associated pneumonia using a closed versus an open tracheal suction system[J]. Critical Care Medicine，2005，33（1）：115-119.

[3]AARC clinical practice guideline.Nasotracheal suctioning-2004 revision update[J].Respir Care，2004，49（9），1080-1084.編輯/孫杰