探討急癥高血壓40例臨床治療的體會

高血壓急癥需立即進行降壓治療以阻止靶器官進一步損害。在嚴密監測血壓、尿量和生命體征的情況下，應視臨床情況的不同使用短效靜脈降壓藥物。降壓過程中要嚴密觀察靶器官功能狀況，如神經系統癥狀和體征的變化，胸痛是否加重等。由于已存在靶器官的損害，過快或過度降壓容易導致組織灌注壓降低，誘發缺血事件。所以起始的降壓目標并非使血壓正常，而是漸進地將血壓降至安全水平，最大限度地防止或減輕心、腦、腎等靶器官損害。

一般情況下，初始階段（數分鐘到1 h內）血壓控制的目標為平均動脈壓的降低幅度不超過治療前水平的25%。在隨后的2～6 h內將血壓降至較安全水平，一般為160/100 mmHg左右，如果可耐受這樣的血壓水平，臨床情況穩定，在以后24～48 h逐步降低血壓達到正常水平。降壓時需充分考慮到患者的年齡、病程、血壓升高的程度、靶器官損害和合并的臨床狀況，因人而異地制定具體的方案。如果患者為急性冠脈綜合征或以前沒有高血壓病史的高血壓腦病，初始目標血壓水平可適當降低。若為主動脈夾層動脈瘤，在患者可以耐受的情況下，降壓的目標應該低至收縮壓100～110 mmHg，一般需要聯合使用降壓藥，并要重視足量β-受體阻滯劑的使用。降壓的目標還要考慮靶器官特殊治療的要求，如溶栓治療等。該癥在急診科或基層門診常見，需緊急處理，現就2010～2013年來筆者處理過的40例患者的資料進行總結如下。

1資料與方法

1.1一般資料 40例中，男25例，女15例，年齡48～79歲，自述高血壓病病程1～30年。個別患者不知道自己有高血壓病史，舒張壓95～138 mmHg；收縮壓160～220 mmHg。單純高血壓危象29例，高血壓腦病5例，合并急性左心衰竭6例，經治療后癥狀基本消失。

1.2方法 高血壓急癥治療的目的是迅速而安全的降低收縮壓和（或）舒張壓，降壓的幅度取決于臨床表現：①對單純高血壓危象或有高血壓腦病者，用硝酸甘油靜脈滴注或者硝苯地平舌下含化，硝苯地平能抑制心肌和血管平滑肌對鈣離子的攝取，其降壓機制為擴張周圍小動脈降低外周血管阻力，減輕心臟后負荷，從而使血壓下降，伴有高血壓腦病者應用甘露醇。②合并急性左心衰竭者，用硝普鈉25 mg，多巴酚丁胺20 mg（避光）靜脈滴注，使血壓下降并維持在正常或略低于基礎血壓水平，用藥4 h加服強心利尿或血管擴張劑，硝普鈉為平衡型血管擴張劑，使血管壁細胞膜內CGMP升高，可同時擴張靜脈和小動脈，降低心臟的前后負荷，增加心搏量和減輕肺淤血，改善心功能，多巴酚丁胺為多巴胺的衍生物非強心苷的強心劑，能增加心肌收縮力和心搏出量，提高血壓，兩者合用生效快，且多巴酚丁胺可抵消硝普鈉降低血壓之不良反應[1]。③血管緊張素轉換酶抑制劑和β-受體阻滯劑可單獨或與以上藥物聯合應用，并能達到很好的降壓效果。ACEI和β-受體阻滯劑有減低心衰病死率，可代替強心利尿，擴血管的常規治療。④伴有支氣管痙攣應用氨茶堿等支氣管解痙劑，伴有嘔吐者肌注胃復安，以及治療其他合并癥，而對于有冠狀動脈癥患或腦血管病或患有有腦血栓形成的，血降壓至正常是危險的，因為這樣可使冠狀動脈或腦動脈供血不足加重。這些患者，血壓降至160～180/100～110 mmHg較為安全。

2討論

堅持個體化用藥原則，高血壓患者的血壓高低不同，癥狀各異，并且血壓高低與癥狀的關聯程度也不一樣。比如曾有1例老年冠心病患者，血壓為165/95 mmHg，并不算高，但胸悶、氣急、呼吸困難的癥狀非常嚴重，胸部聽診雙肺布滿哮鳴音，心率120次/min，單純給予強心藥物未見好轉，而改為降壓藥物將血壓降至120/80 mmHg時癥狀方消失。這是因為血壓是引起心衰的主要因素。相反有的患者即使血壓為190/100 mmHg也僅有輕微的頭暈而沒有心衰癥狀。所以無需將血壓降至正常范圍。對伴有嘔吐的高血壓急病患者，以靜脈用藥為主，如給予舌下含化降壓易被患者吐出。除硝酸甘油、硝普鈉、酚妥拉明等常規降壓藥物外，速尿是非常重要的降壓輔助藥，其作用快，減輕心臟負荷，降低顱內壓，因而能幫助患者迅速消除癥狀，一般用量在20～40 mg/次。

迅速識別相關并發癥：如伴有意識障礙、抽搐、嘔吐、肢體偏癱、病理反射等表現的高血壓急癥患者，及時做有關檢查，可發現出血性腦卒中等重要并發癥。

注意快速降壓后引起的體位性低血壓，尤其以應用酚妥拉明。硝普鈉后較為常見，常在患者臥位起立時發生，表現為起立后摔倒、頭昏等，應注意預防。

高血壓急癥，是一種有高度危險性的心血管急危重癥。須立即得到及時、有效的治療。凡高血壓患者一旦出現血壓急驟升高且伴有心、腦、腎等重要器官功能障礙者應即刻到醫院就診，接受專科治療，防止嚴重并發癥的發生。系統降壓治療、避免過度勞累及精神刺激等預防措施有助于大大減少高血壓急癥的發生。病情穩定后應逐步過度至常規抗高血壓治療并長期堅持之。防止高血壓急癥反復發作或復發，應堅持服用降壓藥，避免不規律或長期停服；盡量避免因情緒激動、寒冷或感冒等刺激引起的血壓波動。

參考文獻：

[1]孟繁超，張瑞英.難治性心力衰竭診斷與治療[J].中國實用內科雜志，2005，25（7）：661-662.

編輯/肖慧