外傷后急性彌漫性腦腫脹的診療進展

摘要：彌漫性腦腫脹是伴發于重型顱腦損傷后的一種嚴重并發癥，可發生于顱腦外傷、糖尿病、一氧化碳中毒等繼發的腦病中。而由顱腦外傷后引起的腦腫脹臨床較常見且病情發展迅速。近年來隨著人們對腦外傷后急性彌漫性腦腫脹的認識加強，深入研究以及CT、MRI技術的廣泛應用，腦外傷后急性彌漫性腦腫脹的診斷率、治愈率不斷提高。本文著重就其臨床分類、發病機制及治療進展加以論述。

關鍵詞：腦外傷；腦水腫；治療進展

Abstract：Posttraumatic acute diffuse brain swelling is a kind of serious complication despite being on severe traumatic brain injured，it it attracted craniocerebral trauma，diabetes，carbon monoxide poisoning ct in hypertensive encephalopathy.In recent years with the awareness-raising of Posttraumatic acute diffuse brain swelling，do research into CT，MRI technology，Posttraumatic acute diffuse brain swelling diagnostic rate，treatment is gradually improved.This article to be discussed about the process of the clinical classification，pathogenesis and treatment.

Key words：Prain injury；Hydrocephalus；Treatment progression

1 發病機制及臨床

外傷性急性彌漫性腦腫脹（Posttraumatic acute diffuse brain swelling PADBS）指頭部受到外傷后數小時（一般4～14h）一側或雙側腦組織廣泛腫大或膨脹[1] ，通常繼發于嚴重腦挫裂傷或廣泛性腦損傷之后。其病情惡化迅速，處理困難，是腦損傷患者引起惡性顱內高壓、腦疝、腦功能衰竭甚至死亡的重要原因之一。國外統計學分析死亡率高達87.2%[2] 。其診斷標準為：①明確暴力外傷史；②傷后立即出現持續性昏迷或者躁動不安；③瞳孔異常；④顱內壓增高表現；⑤影像學表現。根據顱內腫脹程度將PADBS分為：①急性大腦彌漫型腦腫脹：雙側大腦半球呈彌漫性腫脹樣改變，腦室系統對稱性受壓變小，腦池受壓變小或消失，腦溝變淺，腦白質CT值高或低于正常值。顱內一般無明顯占位效應，中線移位<6mm。②急性大腦半球型腦腫脹：一側大腦半球腫脹，常伴硬膜外、硬膜下血腫或不同程度腦挫裂傷，中線明顯偏移>6mm，伴有血腫厚度與中線移位程度不成比例。根據腦室受壓程度又將PADBS分為①輕型：第三腦室、基底池受壓變形，部分變小，不伴有顱內其他部位明顯損傷；②中型：第三腦室、基底池受壓變小，部分顯著變窄，伴有顱內其他部位局灶性損傷；③重型：第三腦室、基底池受壓閉塞，伴有顱內其他部位廣泛性損傷[3]。PADBS發病機理復雜。研究顯示腦水腫在PADBS發生發展中起重要作用。從病理生理方面研究PADBS與如下因素有關：（1）血管因素：①腦血管的直接損傷；②腦血管痙攣；③腦血管血栓形成。腦血管病理性改變直接導致腦微循環障礙，微循環障礙使腦實質缺血缺氧，進一步加重腦水腫的形成。調查顯示在PADBS早期既有一側或廣泛血管痙攣。血管痙攣一般在6h內可逆，但在24 h后往往不可逆，此時微血管已扭曲、斷裂，而微血管的破裂又進一步加重了顱內缺血缺氧，嚴重者可致急性大腦半球梗死。腦血管損傷、腦血管痙攣可加重腦血栓的形成，研究顯示在PADBS早期腦內靜脈、靜脈竇即有血栓形成。血栓形成可引起或加重腦腫脹，導致遲發性缺血性腦神經功能障礙[4] ，而這些表現在普通多譜勒超聲或腦血管造影檢查中早期很難發現。（2）細胞毒性因素：傷后超早期在細胞膜完整的情況下即有細胞外鉀、鈉離子內流，而后持續低灌注和N-甲基天門冬氨酸鹽受體功能障礙，以及細胞內鈣超載等引起細胞急性腫脹；尤其是重型顱腦損傷后伴隨應激性血糖升高時更加明顯，高血糖使血腦屏障通透性增加，同時高血糖可在腦損傷區造成乳酸堆積、抑制腺苷酸的合成和釋放，導致鈣離子代謝異常，損傷血管內皮細胞。進而加重了繼發性顱腦損傷。（3）機械性損傷與血管運動中樞功能受損。機械性損傷可直接引起神經細胞受損并加速其凋亡。外力作用（尤其是旋轉性的外力所產生的剪應力）使橋腦藍斑核、中腦網狀結構、丘腦及下丘腦的血管運動中樞損害，導致腦血管的自動調節功能喪失，引起腦血管擴張，腦血流量和血容量增加，形成腦腫脹[5] 。（4）水通道蛋白-4（AQP-4）在局部高表達。研究表明，顱腦外傷后水通道蛋白-4參與了顱腦外傷繼發的腦水腫過程，其表達上調導致了腦水腫的形成，是參與腦水腫形成的一個重要因素[6]。

2 治療

2.1手術治療 關于PADBS的手術治療時機，手術方式（單側還是雙側去骨瓣、是否去大骨瓣）臨床上尚無定論?？梢钥隙ǖ氖侨ス前隃p壓手術在重型外傷性腦損傷中對降低顱內壓和提高患者生存率是有效的[7]。國內學者認為對于單側大腦半球腫脹伴有硬膜下血腫及腦挫裂傷，逐漸出現神經系統體征及意識障礙加深者應考慮行單側去骨瓣減壓+擴大硬膜修補術。國外指南上提出當患者內科保守治療無效，瞳孔散大，對光反應消失，無法控制的顱內壓增高（大于30mmhg）的時間超過15min時我們可以考慮行去骨瓣減壓手術治療[8] 。通過去骨瓣減壓+切開硬腦膜，釋放顱內壓力可以避免腦干受壓及腦疝形成，緩解癥狀、改善預后。Markgraf？CG在研究PADBS患者顱內壓時發現，當患者右側額部損傷時，顱內壓力分布為右額=>左額顳=左顳>中腦>小腦[9] 。同時Yoo Do-Sung發現當做雙側去骨瓣減壓在彌漫性腦水腫患者中顱內壓相比初始水平值下降多達50%，硬腦膜的擴張可以進一步降低ICP高達35%[10] 。

術中發生急性惱膨出是常見和棘手的問題。當患者病情較重，出血較多發病時間較長時，剪開術側硬膜常導致快速腦膨出。PADBS術中急性惱膨出除了與患者自身情況有關，還可能與顱內快速減壓有關，顱內下降過快往往形成充血性腦水腫。因而有人提出梯度減壓或分次減壓以減低骨窗部位腦組織的順應性，預防遲發性血腫梯度減壓開顱步驟：術前脫水-血腫中心鉆孔減壓一骨瓣開顱-腦膜減張縫合去骨瓣減壓[11] 。

2.2非手術治療

2.2.1大劑量脫水療法 非手術治療的核心方法。臨床上常用20%甘露醇配合速尿交替靜脈給藥并適當給予人血白蛋白進行脫水三聯治療減輕腦水腫、控制顱高壓。近年來有人提出高滲鹽水在抗水腫作用中有很強的臨床價值，動物實驗證明運用高滲鹽水（10%NACL）治療腦水腫效果好于運用20%甘露醇[12] 。同時Akyüz F等[13] 研究老鼠腦水腫治療的時候發現運用24.3%濃度的高滲鹽水治療腦水腫效果要優于其他濃度（7.5#NACL和3%NACL）的高滲鹽水。高滲鹽水通過下調促炎細胞因子的表達（IL-1β和TNFα）和抑制AQP-4的表達從而達到抗水腫的作用[14] 。

2.2.2早期運用足夠劑量的糖皮質激素 激素具有穩定細胞膜離子通道、抑制脂質的過氧化、減少細胞鈣內流和維持神經元興奮性等多方面的保護作用。早期足量的糖皮質激素作用于血腦屏障，穩定血管內皮細胞，預防腦水腫和二次腦損傷的形成[15] 。臨床上通常在入院時當天即靜脈注入甲基強地松，按30mg/kg，72h內每12h重復給藥1次，后120mg/d維持，連用5d。或者應用地塞米松5mg/kg，如病情好轉每6h靜滴1mg/kg，，連用6次后20mg/d，7d 1療程。

2.2.3亞低溫聯合大劑量納洛酮治療 亞低溫在治療外傷性腦損傷的腦水腫防治二次腦損傷中已經被證明是有效果的。以物理或藥物的方法將降低患者體溫，同時加用冬眠肌松合劑（冬眠肌松合劑臨床上常用氯丙嗪+異丙嗪的組合，計量依據患者體溫（T）、心率（HR）、皿壓（BP）、肌張力等調節）使患者快速進入低代謝狀態。機制可能與亞低溫降低了腦代謝率，減輕腦水腫，穩定了腦細胞及血腦屏障。同時也抑制炎癥反應和創傷性腦損傷中谷氨酸的釋放，一氧化氮，自由基等對大腦的損害[16] 。Fox JL等通過系統性回顧分析證明當患者體溫降低至32～34℃時候能達到最好的治療效果[17] 。納洛酮是一種人工合成的非特異性阿片受體拮抗劑，它有效地阻斷了重型顱腦損傷后內源性阿片肽含量異常增高所造成的繼發性腦損害，維持血壓和腦灌注壓，控制顱內壓，減輕腦水腫，改善腦代謝，特別是能使昏迷和呼吸抑制的患者快速逆轉意識障礙，解除呼吸抑制作用[18] 。推薦用法為患行人院后當即緩慢靜脈推注納洛酮注射液0.8 mg，后以0.4 mg/（kg·d）加人生理鹽水40 ml中以靜脈推注泵持續推注，第4d起改為0.1 mg/（kg·d）加入生理鹽水40 ml中以靜脈推注泵持續推注，至第lld停藥[19]。亞低溫聯合大劑量納洛酮治療可協同降低腦組織耗氧量，保護血腦屏障，減輕腦組織水腫，有效阻斷腦缺氧一腦水腫-顱內高壓的惡性循環，顯著降低顱內壓，提高腦灌注壓。

2.2.4低頻超聲波照射治療 超聲波可以增加血腦屏障通透性使溶栓藥物、抗癌藥物更易于作用于大腦而運用于抗癌和溶栓治療中。Feng Y等為血腦屏障通透性的增加的同時可能會加重腦水腫[20]。但是Soo Han Yoon[21] 等通過對腦水腫大鼠模型的研究顯示早期低頻超聲波療法可以減少大鼠腦水腫，為臨床上治療腦水腫提出了一個新的治療方式。具體的作用機制還有待于進一步的研究。

2.2.5持呼吸道通暢，及時糾正低氧血，防治混合性缺氧。對于溫和的過度換氣治療嚴重創傷性腦損傷控制顱內壓是有爭議的。過度換氣在收縮腦血管的同時又增加了腦組織缺血[22]。

2.2.6 ICP監測 顱內壓的高低是評估腦創傷患者嚴重程度的重要參數[23] 。術中的顱內壓監測可以指導我們進行階段性的控制減壓。如果顱內壓過高，太快的去骨瓣減壓會導致血壓下降過快引起惡性腦膨出。術后ICP監測有助于了解病情發展及指導臨床治療。當ICP>20mmHg應行相應的處理，ICP>40mmHg則可危及生命[24]。連續動態早期ICP監測有助及早發現顱內占位性損傷了解病情變化指導治療[25] 。

2.2.7對癥處理 血糖的監測，外傷性血管痙攣的防治，盡早使用腦細胞活化劑和營養藥物。盡早使用高壓氧催醒治療預防并發癥。

參考文獻：

[1]雷紹宏，顧湘琪，馮飛.外傷性彌漫性腦腫脹的治療及預后分析[J] .河北醫藥，2012，34（22）：3465.

[2]Lobata RD，Sarabia R，Cordoba F.Posttraumatic cerebral hemisphere swelling[J].Neurosurg，1989，68（8）：417-418.

[3] 鄧家秀，張永東，劉娟.外傷后急性彌慢性腦腫脹的CT診斷與臨床分析[J] .現代醫用影像學，2009，18（1）：14-19.

[4] Sekhar L，Chanda A，Morita A.The preservation and reconstruction of cerebral veins and sinuses[J].J Clin Neurosci，2002，9（4）：391.

[5] 夏為民，王穗，暖官衛.外傷后彌漫性腦腫脹的教治分析[J].中國醫師進修雜志，2006，29（4）：51.

[6] Chu H，Tang Y，Dong Q.Protection of Vascular Endothelial Growth Factor to Brain Edema Following Intracerebral Hemorrhage and Its Involved Mechanisms： Effect of Aquaporin-4[J].PLoS One，2013，8（6）：e66051.

[7]Bao YH，Liang YM，Gao GY.Bilateral decompressive craniectomy for patients with malignant diffuse brain swelling after severe traumatic brain injury： a 37-case study[J] .J Neurotrauma， 2010，27（2）：341-347.

[8]Munch E，Horn P，Schurer L，et al.Management of severe traumatic brain injury by decompressive craniectomy[J].Neurosurgery，2000，47（2）：315-323，.

[9]Markgraf CG，Clifton GL，Moody？MR.Treatment window for hypothermia in brain injury[J].Neurosurg，2001，95（6）：979-983.

[10] Yoo Do-Sung，Kim Dal-Soo，Cho KS，et al.Ventricular pressure monitoring during bilateral decompression with dural expansion[J].Neurosurg，1999，91（6）：953-959.

[11] 徐倫山，許民輝，陳廣鑫.重型顱腦損傷術中急性腦膨出救治經驗總結[J].創傷外科學雜志，2008，10（1）：6-8.

[12]da Silva JC，de Lima Fde M，Valena MM.Hypertonic saline more efficacious than mannitol in lethal intracranial hypertension model[J].Neurol Res，2010，32（2）：139-143.

[13]da Silva JC，de Lima Fde M，Valena MM.Effects of anti-edema drugs on diffuse cerebral edema in rats： experimental study[J].Ulus Travma Acil Cerrahi Derg，2013，19（2）：89-97.

[14] CC，XY，Z L.Hypertonic saline reduces lipopolysaccharide-induced mouse brain edema through inhibiting aquaporin 4 expression Crit Care[J].Crit Care，2012，16（5）：186.

[15] Kim H，Lee JM，Park JS.Dexamethasone coordinately regulates angiopoietin-1 and VEGF： a mechanism of glucocorticoid-induced stabilization of blood-brain？barrier[J].Biochem Biophys Res Commun，2008，372（1）：243-248.

[16] Akyuz M，Ucar T，Acikbas C，et al.Effect of early bilateral decompressive craniectomy onoutcome for severe traumatic brain injury Turk Neurosurg[J].Turk Neurosurg，2010，20（3）：382-389.

[17] Fox JL，Vu EN，Doyle-Waters M.Prophylactic hypothermia for traumatic brain injury： a quantitative systematic review[J].CJEM，2010，12（4）：355-364.

[18] Giemn MA，Korthals JK，Ri998 CD.Diffuse axonal injury without direct head trauma and with delayed onset of coma[J].Pediatr Neural，1998，19（5）：382.

[19] 廖圣芳，王漢東.亞低溫聯合大劑量納洛酮治療外傷性急性彌漫性腦腫脹的臨床研究[J].臨床軍醫雜志，2008，36（5）：701-704.

[20] Feng Y，Tian Z，Wan M.Bioeffects of low-intensity ultrasound in vitro： apoptosis， protein profile alteration， and potential molecular mechanism[J].Ultrasound Med，2010，29（6）：963–974.

[21] Yoon SH.Effect of ultrasound treatment on brain edema in a traumatic brain injury model with the weight drop method[J].Pediatr Neurosurg，2012，48（2）：102-108.

[22] Carrera E，Steiner LA，Castellani G.Changes in cerebral compartmental compliances during mild hypocapnia in patients with traumatic brain injury[J].Neurotrauma，2011，28（6）：889-896.

[23] Andrade AF， Paiva WS， Amorim RL.Continuous ventricular cerebrospinal fluid drainage with intracranial pressure monitoring for management of posttraumatic diffuse brain swelling[J] . Arq Neuropsiquiatr，2011 69（1）：79-84.

[24] Leonardo R，Shankar G，Claudia SR.Management of intracranial hypertension[J].Neurotrauma，2008，18（02）：255-258.

[25] 龍連圣，辛志成，江基堯.有創顱內壓監測在創傷性急性雙側半球彌漫性腦腫脹治療中的作用 [J] . 中華創傷雜志， 2012， 28（11）：984-987.

編輯/蘇小梅