摘要:目的 探討護士護理工作流程在大咯血患者中的應用效果。方法 對36例大咯血患者啟動護理工作流程,對大咯血患者除完成基礎護理外,建立觀察救治流程,如出現窒息等情況則啟動搶救流程,并制定出各崗位的工作流程,明確各護理環節與職責。結果 通過觀察救治流程可早期發現并發癥,早期處理避免病情惡化;啟動搶救流程,在咯血窒息搶救過程中,救護分工明確、配合默契、操作規范,無死亡病例;培養了一支具有應急與危救治經驗的專業護理隊伍。結論 對大咯血患者救治啟動護理工作流程,救治工作有序、措施得力,提高了救治成功率。
關鍵詞:護理工作流程;大咯血;窒息;效果
咯血的輕重程度,主要根據咯血多少和咯血持續時間和迅速與否來判斷,還與患者的年齡、體質、肺部病變程度等情況有關。大咯血是指一次咯血量大于100ml 或24h內咯血量大于500ml ;或持續咯血需輸液以維持血容量;或因咯血引起阻塞窒息。大咯血是呼吸內科臨床常見急危重癥之一,常可引起氣道阻塞窒息,危及患者的生命,必須緊急救護,搶救現場常出現護士人員工作重復、救治流程混亂,搶救措施不及時的現象。我科制定了大咯血護理工作流程,定期開展持續改進,提高臨床護士搶救應急能力、保障醫療護理質量和安全,取得較好效果。現報告如下。
1資料與方法
1.1一般資料 選擇2012年1月~2014年1月因大咯血在我院呼吸科住院患者36例,男性28例,女性8例,年齡21~78歲,平均年齡(46.3±18.7)歲,其中支氣管擴張患者24例,肺癌患者6例,毀損肺(肺結核)并咯血4例,間質性肺疾病2例(疾病診斷經過臨床、影像、甚至病理檢查等明確,大咯血判定符合大咯血診斷標準),所有患者臨床癥狀表現主要為胸悶、呼吸急促、面色蒼白、精神緊張,嚴重者出現失血性休克等,其中8例患者出現咯血窒息危急情況,主要表現為在咯血過程中咯血突然減少或終止,呼吸困難,大汗淋漓,呼吸減弱或停止、紫紺、意識障礙、小便失禁等。
1.2方法
1.2.1護理工作流程的建立與實施 科室成立咯血護理小組,成員反復討論并征求科室主任、醫生意見,對大咯血患者除完成基礎護理外,建立觀察救治流程,如出現窒息等情況則啟動搶救流程。觀察救治流程包括:①加強床邊巡視,持續心電監護和血氧飽和度的監測措施,以期早期發現理窒息先兆,這是氣道窒息搶救成功的關鍵;②床邊備置吸痰設備和簡易呼吸氣囊,氣管插管設備等搶救設備;③留置靜脈通道;④對患者進行心理輔導,緩解緊張、恐懼的情緒、教育患者保持正確的體位、鼓勵患者輕輕將血咳出,防止窒息。搶救流程,將搶救護士分為急救護士、治療護士、觀察聯絡護士,明確各崗位的工作流程;判斷患者出現咯血窒息后,急救護士就地搶救、主要負責急救設備(如吸引器、氣管插管及簡易呼吸氣囊等)的使用及協助醫生使用, 呼吸道(包括人工氣道)的管理等;治療護士主要負責建立靜脈循環通道、遵醫囑給藥;觀察護士建立床邊工作站,主要負責病情觀察,監測生命體征,聯絡醫護人員及準備需要的搶救物品等。
1.2.2實施崗位培訓 培訓內容包括大咯血患者的癥狀、體征,特別是能判斷有窒息先兆及窒息情況、急救器械的使用,呼吸道管理要點、搶救的配合、病情觀察,熟悉醫務人員聯絡方式,急救物品的獲取等。要求人人掌握,并定期開展持續改進。
1.2.3模擬訓練搶救技能 根據臨床真實病例模擬咯血窒息急危情況,并設置不同的模擬場景,觀察到大咯血患者出現窒息先兆或窒息情況,立即分組進行開放氣道、床邊纖支鏡及氣管插管配合使用,氣道管理,胸外按壓 搶救藥物的應用,醫務人員聯絡,急救物品的獲取等。在模擬培訓過程中,要求救治思路清晰,步驟流暢,操作規范。
2結果
按照護理流程對大咯血患者進行護理干預,以及止血等治療措施; 8例患者出現咯血窒息,3例無典型臨床癥狀,通過電監護和血氧飽和度的監測發現,5例患者有有典型窒息或窒息先兆癥狀,立即啟動搶救流程,搶救工作有序、流暢,操作規范,護理記錄完整,無死亡病例;2例通過加大吸氧、體位改變(立即取頭低腳高位),鼓勵及輕拍背部協助患者將血液咳出,必要時用吸引器對咽喉和氣管內的瘀血進行吸引和清除等措施,癥狀控制;6例立即氣管插管, 纖支鏡清除氣道血塊,其中2例只需行簡易呼吸氣囊輔助通氣,咯血癥狀控制;4例需呼吸機通氣,最后也成功脫機,好轉出院。其余病例進行觀察救治流程,通過強化床邊巡視及監護觀察出血量及并發癥,準備必需的搶救物品,進行常規治療,并發癥處理及基礎護理,患者止血效果明顯,均好轉出院。大咯血患者實施護理流程取得良好效果,同時培養了一支具有應急與危救治經驗的專業護理隊伍。
3討論
大咯血常危及患者的生命,我們建立和實施大咯血護理流程。所有患者一經診斷則立即實施觀察救治流程,即在基礎護理基礎上,患者床邊必備必需的急救設備,留置靜脈通道,配備專職護士加強床邊巡視及監護,觀察患者的神志、心率、血壓、皮膚色澤、血量,患者呼吸頻率、胸式或腹式呼吸程度和兩側是否對稱;大咯血可導致肺不張、肺間質病變和肺部感染、失血性休克等并發癥,通過監護觀察可早期發現,早期處理避免病情惡化[1];對于大咯血患者,咯血突然減少、同時出現呼吸困難、皮膚發紺,血氧飽和度下降等表現,可以診斷窒息或窒息先兆,如果出現意識障礙才診斷為窒息,恐怕大部分患者已回天乏力了[2]。咯血發生時患者多存在緊張、焦慮和恐懼感,觀察救治流程中須做好患者心理護理,并貫穿于病程的始終,使其積極配合治療和護理,增強患者戰勝疾病的信心,可有效地預防大咯血窒息的發生。
一旦判斷為窒息或窒息先兆則立即進入搶救流程,窒息發生后的4~6min是搶救成功的黃金時間[3],在現場急救中護士應迅速采取力所能及的救護措施,快速建立床邊工作站,有效地利用床邊預設的急救設備,協助患者取合理體位、吸氧、吸引氣道瘀血等,同時快速實施心肺復蘇術、床邊纖支鏡及氣管插管技術、簡易呼吸氣囊輔助通氣等;另外,護士床邊記錄能保證護理記錄的客觀、及時、準確,反映患者病情發展和動態變化。搶救流程將整個搶救步驟、人員分工清楚列出,搶救時護士各司其職,配合醫生搶救,使醫生下達的醫囑能及時、準確的執行,能迅速完成醫務人員聯絡,急救物品的獲取等,各項護理措施迅速落實,提高了工作效率。我們通過對咯血護理小組人員崗位培訓、模擬搶救訓練,使得在臨床搶救過程中護理分工明確、搶救工作有序、操作規范、措施得力。
危重患者搶救成功率是反映醫院綜合實力的重要指標之一[4],我們建立、實施大咯血護理流程提高了工作效率和搶救成功率,人員培訓和模擬訓練是護理流程高質量執行的保障,根據臨床搶救實踐,不斷總結經驗教訓、完善護理流程。
參考文獻:
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[4]肖玉芳,張志蘭.依托ICU優勢培訓急危重癥護理技術人才[J].護理學報,2006,13(6):67-69.
編輯/孫杰