護(hù)理工作流程在大咯血患者中的應(yīng)用及效果研究

摘要：目的 探討護(hù)士護(hù)理工作流程在大咯血患者中的應(yīng)用效果。方法 對(duì)36例大咯血患者啟動(dòng)護(hù)理工作流程，對(duì)大咯血患者除完成基礎(chǔ)護(hù)理外，建立觀察救治流程，如出現(xiàn)窒息等情況則啟動(dòng)搶救流程，并制定出各崗位的工作流程，明確各護(hù)理環(huán)節(jié)與職責(zé)。結(jié)果 通過觀察救治流程可早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥，早期處理避免病情惡化；啟動(dòng)搶救流程，在咯血窒息搶救過程中，救護(hù)分工明確、配合默契、操作規(guī)范，無死亡病例；培養(yǎng)了一支具有應(yīng)急與危救治經(jīng)驗(yàn)的專業(yè)護(hù)理隊(duì)伍。結(jié)論 對(duì)大咯血患者救治啟動(dòng)護(hù)理工作流程，救治工作有序、措施得力，提高了救治成功率。

關(guān)鍵詞：護(hù)理工作流程；大咯血；窒息；效果

咯血的輕重程度，主要根據(jù)咯血多少和咯血持續(xù)時(shí)間和迅速與否來判斷，還與患者的年齡、體質(zhì)、肺部病變程度等情況有關(guān)。大咯血是指一次咯血量大于100ml 或24h內(nèi)咯血量大于500ml ；或持續(xù)咯血需輸液以維持血容量；或因咯血引起阻塞窒息。大咯血是呼吸內(nèi)科臨床常見急危重癥之一，?？梢饸獾雷枞舷?，危及患者的生命，必須緊急救護(hù)，搶救現(xiàn)場常出現(xiàn)護(hù)士人員工作重復(fù)、救治流程混亂，搶救措施不及時(shí)的現(xiàn)象。我科制定了大咯血護(hù)理工作流程，定期開展持續(xù)改進(jìn)，提高臨床護(hù)士搶救應(yīng)急能力、保障醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量和安全，取得較好效果。現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料 選擇2012年1月～2014年1月因大咯血在我院呼吸科住院患者36例，男性28例，女性8例，年齡21～78歲，平均年齡（46.3±18.7）歲，其中支氣管擴(kuò)張患者24例，肺癌患者6例，毀損肺（肺結(jié)核）并咯血4例，間質(zhì)性肺疾病2例（疾病診斷經(jīng)過臨床、影像、甚至病理檢查等明確，大咯血判定符合大咯血診斷標(biāo)準(zhǔn)），所有患者臨床癥狀表現(xiàn)主要為胸悶、呼吸急促、面色蒼白、精神緊張，嚴(yán)重者出現(xiàn)失血性休克等，其中8例患者出現(xiàn)咯血窒息危急情況，主要表現(xiàn)為在咯血過程中咯血突然減少或終止，呼吸困難，大汗淋漓，呼吸減弱或停止、紫紺、意識(shí)障礙、小便失禁等。

1.2方法

1.2.1護(hù)理工作流程的建立與實(shí)施 科室成立咯血護(hù)理小組，成員反復(fù)討論并征求科室主任、醫(yī)生意見，對(duì)大咯血患者除完成基礎(chǔ)護(hù)理外，建立觀察救治流程，如出現(xiàn)窒息等情況則啟動(dòng)搶救流程。觀察救治流程包括：①加強(qiáng)床邊巡視，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)和血氧飽和度的監(jiān)測措施，以期早期發(fā)現(xiàn)理窒息先兆，這是氣道窒息搶救成功的關(guān)鍵；②床邊備置吸痰設(shè)備和簡易呼吸氣囊，氣管插管設(shè)備等搶救設(shè)備；③留置靜脈通道；④對(duì)患者進(jìn)行心理輔導(dǎo)，緩解緊張、恐懼的情緒、教育患者保持正確的體位、鼓勵(lì)患者輕輕將血咳出，防止窒息。搶救流程，將搶救護(hù)士分為急救護(hù)士、治療護(hù)士、觀察聯(lián)絡(luò)護(hù)士，明確各崗位的工作流程；判斷患者出現(xiàn)咯血窒息后，急救護(hù)士就地?fù)尵?、主要?fù)責(zé)急救設(shè)備（如吸引器、氣管插管及簡易呼吸氣囊等）的使用及協(xié)助醫(yī)生使用， 呼吸道（包括人工氣道）的管理等；治療護(hù)士主要負(fù)責(zé)建立靜脈循環(huán)通道、遵醫(yī)囑給藥；觀察護(hù)士建立床邊工作站，主要負(fù)責(zé)病情觀察，監(jiān)測生命體征，聯(lián)絡(luò)醫(yī)護(hù)人員及準(zhǔn)備需要的搶救物品等。

1.2.2實(shí)施崗位培訓(xùn) 培訓(xùn)內(nèi)容包括大咯血患者的癥狀、體征，特別是能判斷有窒息先兆及窒息情況、急救器械的使用，呼吸道管理要點(diǎn)、搶救的配合、病情觀察，熟悉醫(yī)務(wù)人員聯(lián)絡(luò)方式，急救物品的獲取等。要求人人掌握，并定期開展持續(xù)改進(jìn)。

1.2.3模擬訓(xùn)練搶救技能 根據(jù)臨床真實(shí)病例模擬咯血窒息急危情況，并設(shè)置不同的模擬場景，觀察到大咯血患者出現(xiàn)窒息先兆或窒息情況，立即分組進(jìn)行開放氣道、床邊纖支鏡及氣管插管配合使用，氣道管理，胸外按壓 搶救藥物的應(yīng)用，醫(yī)務(wù)人員聯(lián)絡(luò)，急救物品的獲取等。在模擬培訓(xùn)過程中，要求救治思路清晰，步驟流暢，操作規(guī)范。

2結(jié)果

按照護(hù)理流程對(duì)大咯血患者進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，以及止血等治療措施； 8例患者出現(xiàn)咯血窒息，3例無典型臨床癥狀，通過電監(jiān)護(hù)和血氧飽和度的監(jiān)測發(fā)現(xiàn)，5例患者有有典型窒息或窒息先兆癥狀，立即啟動(dòng)搶救流程，搶救工作有序、流暢，操作規(guī)范，護(hù)理記錄完整，無死亡病例；2例通過加大吸氧、體位改變（立即取頭低腳高位），鼓勵(lì)及輕拍背部協(xié)助患者將血液咳出，必要時(shí)用吸引器對(duì)咽喉和氣管內(nèi)的瘀血進(jìn)行吸引和清除等措施，癥狀控制；6例立即氣管插管， 纖支鏡清除氣道血塊，其中2例只需行簡易呼吸氣囊輔助通氣，咯血癥狀控制；4例需呼吸機(jī)通氣，最后也成功脫機(jī)，好轉(zhuǎn)出院。其余病例進(jìn)行觀察救治流程，通過強(qiáng)化床邊巡視及監(jiān)護(hù)觀察出血量及并發(fā)癥，準(zhǔn)備必需的搶救物品，進(jìn)行常規(guī)治療，并發(fā)癥處理及基礎(chǔ)護(hù)理，患者止血效果明顯，均好轉(zhuǎn)出院。大咯血患者實(shí)施護(hù)理流程取得良好效果，同時(shí)培養(yǎng)了一支具有應(yīng)急與危救治經(jīng)驗(yàn)的專業(yè)護(hù)理隊(duì)伍。

3討論

大咯血常危及患者的生命，我們建立和實(shí)施大咯血護(hù)理流程。所有患者一經(jīng)診斷則立即實(shí)施觀察救治流程，即在基礎(chǔ)護(hù)理基礎(chǔ)上，患者床邊必備必需的急救設(shè)備，留置靜脈通道，配備專職護(hù)士加強(qiáng)床邊巡視及監(jiān)護(hù)，觀察患者的神志、心率、血壓、皮膚色澤、血量，患者呼吸頻率、胸式或腹式呼吸程度和兩側(cè)是否對(duì)稱；大咯血可導(dǎo)致肺不張、肺間質(zhì)病變和肺部感染、失血性休克等并發(fā)癥，通過監(jiān)護(hù)觀察可早期發(fā)現(xiàn)，早期處理避免病情惡化[1]；對(duì)于大咯血患者，咯血突然減少、同時(shí)出現(xiàn)呼吸困難、皮膚發(fā)紺，血氧飽和度下降等表現(xiàn)，可以診斷窒息或窒息先兆，如果出現(xiàn)意識(shí)障礙才診斷為窒息，恐怕大部分患者已回天乏力了[2]。咯血發(fā)生時(shí)患者多存在緊張、焦慮和恐懼感，觀察救治流程中須做好患者心理護(hù)理，并貫穿于病程的始終，使其積極配合治療和護(hù)理，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心，可有效地預(yù)防大咯血窒息的發(fā)生。

一旦判斷為窒息或窒息先兆則立即進(jìn)入搶救流程，窒息發(fā)生后的4～6min是搶救成功的黃金時(shí)間[3]，在現(xiàn)場急救中護(hù)士應(yīng)迅速采取力所能及的救護(hù)措施，快速建立床邊工作站，有效地利用床邊預(yù)設(shè)的急救設(shè)備，協(xié)助患者取合理體位、吸氧、吸引氣道瘀血等，同時(shí)快速實(shí)施心肺復(fù)蘇術(shù)、床邊纖支鏡及氣管插管技術(shù)、簡易呼吸氣囊輔助通氣等；另外，護(hù)士床邊記錄能保證護(hù)理記錄的客觀、及時(shí)、準(zhǔn)確，反映患者病情發(fā)展和動(dòng)態(tài)變化。搶救流程將整個(gè)搶救步驟、人員分工清楚列出，搶救時(shí)護(hù)士各司其職，配合醫(yī)生搶救，使醫(yī)生下達(dá)的醫(yī)囑能及時(shí)、準(zhǔn)確的執(zhí)行，能迅速完成醫(yī)務(wù)人員聯(lián)絡(luò)，急救物品的獲取等，各項(xiàng)護(hù)理措施迅速落實(shí)，提高了工作效率。我們通過對(duì)咯血護(hù)理小組人員崗位培訓(xùn)、模擬搶救訓(xùn)練，使得在臨床搶救過程中護(hù)理分工明確、搶救工作有序、操作規(guī)范、措施得力。

危重患者搶救成功率是反映醫(yī)院綜合實(shí)力的重要指標(biāo)之一[4]，我們建立、實(shí)施大咯血護(hù)理流程提高了工作效率和搶救成功率，人員培訓(xùn)和模擬訓(xùn)練是護(hù)理流程高質(zhì)量執(zhí)行的保障，根據(jù)臨床搶救實(shí)踐，不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)、完善護(hù)理流程。

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編輯/孫杰