護理工作流程在大咯血患者中的應用及效果研究

摘要：目的 探討護士護理工作流程在大咯血患者中的應用效果。方法 對36例大咯血患者啟動護理工作流程，對大咯血患者除完成基礎護理外，建立觀察救治流程，如出現窒息等情況則啟動搶救流程，并制定出各崗位的工作流程，明確各護理環節與職責。結果 通過觀察救治流程可早期發現并發癥，早期處理避免病情惡化；啟動搶救流程，在咯血窒息搶救過程中，救護分工明確、配合默契、操作規范，無死亡病例；培養了一支具有應急與危救治經驗的專業護理隊伍。結論 對大咯血患者救治啟動護理工作流程，救治工作有序、措施得力，提高了救治成功率。

關鍵詞：護理工作流程；大咯血；窒息；效果

咯血的輕重程度，主要根據咯血多少和咯血持續時間和迅速與否來判斷，還與患者的年齡、體質、肺部病變程度等情況有關。大咯血是指一次咯血量大于100ml 或24h內咯血量大于500ml ；或持續咯血需輸液以維持血容量；或因咯血引起阻塞窒息。大咯血是呼吸內科臨床常見急危重癥之一，常可引起氣道阻塞窒息，危及患者的生命，必須緊急救護，搶救現場常出現護士人員工作重復、救治流程混亂，搶救措施不及時的現象。我科制定了大咯血護理工作流程，定期開展持續改進，提高臨床護士搶救應急能力、保障醫療護理質量和安全，取得較好效果。現報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料 選擇2012年1月～2014年1月因大咯血在我院呼吸科住院患者36例，男性28例，女性8例，年齡21～78歲，平均年齡（46.3±18.7）歲，其中支氣管擴張患者24例，肺癌患者6例，毀損肺（肺結核）并咯血4例，間質性肺疾病2例（疾病診斷經過臨床、影像、甚至病理檢查等明確，大咯血判定符合大咯血診斷標準），所有患者臨床癥狀表現主要為胸悶、呼吸急促、面色蒼白、精神緊張，嚴重者出現失血性休克等，其中8例患者出現咯血窒息危急情況，主要表現為在咯血過程中咯血突然減少或終止，呼吸困難，大汗淋漓，呼吸減弱或停止、紫紺、意識障礙、小便失禁等。

1.2方法

1.2.1護理工作流程的建立與實施 科室成立咯血護理小組，成員反復討論并征求科室主任、醫生意見，對大咯血患者除完成基礎護理外，建立觀察救治流程，如出現窒息等情況則啟動搶救流程。觀察救治流程包括：①加強床邊巡視，持續心電監護和血氧飽和度的監測措施，以期早期發現理窒息先兆，這是氣道窒息搶救成功的關鍵；②床邊備置吸痰設備和簡易呼吸氣囊，氣管插管設備等搶救設備；③留置靜脈通道；④對患者進行心理輔導，緩解緊張、恐懼的情緒、教育患者保持正確的體位、鼓勵患者輕輕將血咳出，防止窒息。搶救流程，將搶救護士分為急救護士、治療護士、觀察聯絡護士，明確各崗位的工作流程；判斷患者出現咯血窒息后，急救護士就地搶救、主要負責急救設備（如吸引器、氣管插管及簡易呼吸氣囊等）的使用及協助醫生使用， 呼吸道（包括人工氣道）的管理等；治療護士主要負責建立靜脈循環通道、遵醫囑給藥；觀察護士建立床邊工作站，主要負責病情觀察，監測生命體征，聯絡醫護人員及準備需要的搶救物品等。

1.2.2實施崗位培訓 培訓內容包括大咯血患者的癥狀、體征，特別是能判斷有窒息先兆及窒息情況、急救器械的使用，呼吸道管理要點、搶救的配合、病情觀察，熟悉醫務人員聯絡方式，急救物品的獲取等。要求人人掌握，并定期開展持續改進。

1.2.3模擬訓練搶救技能 根據臨床真實病例模擬咯血窒息急危情況，并設置不同的模擬場景，觀察到大咯血患者出現窒息先兆或窒息情況，立即分組進行開放氣道、床邊纖支鏡及氣管插管配合使用，氣道管理，胸外按壓 搶救藥物的應用，醫務人員聯絡，急救物品的獲取等。在模擬培訓過程中，要求救治思路清晰，步驟流暢，操作規范。

2結果

按照護理流程對大咯血患者進行護理干預，以及止血等治療措施； 8例患者出現咯血窒息，3例無典型臨床癥狀，通過電監護和血氧飽和度的監測發現，5例患者有有典型窒息或窒息先兆癥狀，立即啟動搶救流程，搶救工作有序、流暢，操作規范，護理記錄完整，無死亡病例；2例通過加大吸氧、體位改變（立即取頭低腳高位），鼓勵及輕拍背部協助患者將血液咳出，必要時用吸引器對咽喉和氣管內的瘀血進行吸引和清除等措施，癥狀控制；6例立即氣管插管， 纖支鏡清除氣道血塊，其中2例只需行簡易呼吸氣囊輔助通氣，咯血癥狀控制；4例需呼吸機通氣，最后也成功脫機，好轉出院。其余病例進行觀察救治流程，通過強化床邊巡視及監護觀察出血量及并發癥，準備必需的搶救物品，進行常規治療，并發癥處理及基礎護理，患者止血效果明顯，均好轉出院。大咯血患者實施護理流程取得良好效果，同時培養了一支具有應急與危救治經驗的專業護理隊伍。

3討論

大咯血常危及患者的生命，我們建立和實施大咯血護理流程。所有患者一經診斷則立即實施觀察救治流程，即在基礎護理基礎上，患者床邊必備必需的急救設備，留置靜脈通道，配備專職護士加強床邊巡視及監護，觀察患者的神志、心率、血壓、皮膚色澤、血量，患者呼吸頻率、胸式或腹式呼吸程度和兩側是否對稱；大咯血可導致肺不張、肺間質病變和肺部感染、失血性休克等并發癥，通過監護觀察可早期發現，早期處理避免病情惡化[1]；對于大咯血患者，咯血突然減少、同時出現呼吸困難、皮膚發紺，血氧飽和度下降等表現，可以診斷窒息或窒息先兆，如果出現意識障礙才診斷為窒息，恐怕大部分患者已回天乏力了[2]。咯血發生時患者多存在緊張、焦慮和恐懼感，觀察救治流程中須做好患者心理護理，并貫穿于病程的始終，使其積極配合治療和護理，增強患者戰勝疾病的信心，可有效地預防大咯血窒息的發生。

一旦判斷為窒息或窒息先兆則立即進入搶救流程，窒息發生后的4～6min是搶救成功的黃金時間[3]，在現場急救中護士應迅速采取力所能及的救護措施，快速建立床邊工作站，有效地利用床邊預設的急救設備，協助患者取合理體位、吸氧、吸引氣道瘀血等，同時快速實施心肺復蘇術、床邊纖支鏡及氣管插管技術、簡易呼吸氣囊輔助通氣等；另外，護士床邊記錄能保證護理記錄的客觀、及時、準確，反映患者病情發展和動態變化。搶救流程將整個搶救步驟、人員分工清楚列出，搶救時護士各司其職，配合醫生搶救，使醫生下達的醫囑能及時、準確的執行，能迅速完成醫務人員聯絡，急救物品的獲取等，各項護理措施迅速落實，提高了工作效率。我們通過對咯血護理小組人員崗位培訓、模擬搶救訓練，使得在臨床搶救過程中護理分工明確、搶救工作有序、操作規范、措施得力。

危重患者搶救成功率是反映醫院綜合實力的重要指標之一[4]，我們建立、實施大咯血護理流程提高了工作效率和搶救成功率，人員培訓和模擬訓練是護理流程高質量執行的保障，根據臨床搶救實踐，不斷總結經驗教訓、完善護理流程。

參考文獻：

[1]王丹丹.介入治療支氣管擴張并咯血患者的護理[J].中華現代護理學雜志，2012，4（9）：7.

[2]石琳，曾華志，陳玉梅陳，等.老年肺結核咯血窒息患者的臨床特點及護理體會[J].實用內科雜志，2013，29（24）：4118-4119.

[3]湯春梅，張言斌，肖海浩，等.大咯血窒息救治成功18例體會[J].臨床肺科雜志，2009，14（9）：1162-1663.

[4]肖玉芳，張志蘭.依托ICU優勢培訓急危重癥護理技術人才[J].護理學報，2006，13（6）：67-69.

編輯/孫杰