子宮憩室的診治現(xiàn)狀

子宮憩室分為先天性與后天性憩室，先天性子宮憩室罕見(jiàn)，有副中腎管發(fā)育異常造成。后天性子宮憩室多有子宮手術(shù)所致，如剖宮產(chǎn)、大子宮肌瘤剔除術(shù)貫穿子宮腔手術(shù)，因近年來(lái)隨著剖宮產(chǎn)手術(shù)的不斷升高，以陰道異常出血而就診的患者增多，認(rèn)為后天性子宮憩室為剖宮產(chǎn)術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)癥，故又稱(chēng)為剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕憩室。

1病因及發(fā)病機(jī)制

憩室是指腔隙樣臟器的黏膜向壁層外突起的局限性擴(kuò)張或囊樣突出，在消化系統(tǒng)中常見(jiàn)于食管、十二指腸、空腸等，在泌尿系統(tǒng)中常見(jiàn)于膀胱，也可發(fā)生在輸卵管為輸卵管憩室，但少見(jiàn)于子宮。子宮憩室分為先天性和后天性兩種，先天性憩窒與胚胎發(fā)育異常有關(guān)，后天性憩室也稱(chēng)假憩室。近年隨著剖宮產(chǎn)率的增高，后天性子宮憩室逐漸增多[1-3]。子宮切口憩室產(chǎn)生原因可能有：①剖宮產(chǎn)切口感染、對(duì)和不良、缺血、出血等原因形成薄弱處，導(dǎo)致子宮內(nèi)膜呈疝狀向肌層突出。②子宮內(nèi)膜子宮切口異位，隨著反復(fù)的經(jīng)期內(nèi)膜剝脫、出血，壓力增加向?qū)m腔內(nèi)破裂形成憩室。③宮腔內(nèi)容物排出受阻，宮內(nèi)壓增加，使切口愈合不良處向外膨出，形成憩室舊，子宮切口憩室內(nèi)膜月經(jīng)期脫落、出血，因引流不暢，可以引起子宮不規(guī)則出血，經(jīng)期延長(zhǎng)。隨著剖宮產(chǎn)率的增加，尤其是無(wú)醫(yī)學(xué)指征剖宮產(chǎn)率的增加，剖宮產(chǎn)術(shù)導(dǎo)致AUB（異常子宮出血）或不孕的患者中剖宮產(chǎn)切口憩室發(fā)病率也隨之提高，然而一些無(wú)癥狀的剖宮產(chǎn)后婦女其剖宮產(chǎn)切口憩室并未被臨床發(fā)現(xiàn)及診斷，因此剖宮產(chǎn)切口憩室在人群中遠(yuǎn)比臨床診斷的發(fā)病率高。

2病理

文獻(xiàn)報(bào)道術(shù)后病理顯示，子宮切口憩室內(nèi)附增生的子宮內(nèi)膜，內(nèi)膜擁擠懸吊于瘢痕之上；個(gè)別病例可見(jiàn)憩室內(nèi)內(nèi)膜與子宮內(nèi)膜發(fā)育不同步現(xiàn)象；還可見(jiàn)到殘留縫線，淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，游離的紅細(xì)胞等。

3診斷

3.1臨床表現(xiàn) 患者剖宮產(chǎn)前月經(jīng)正常，剖宮產(chǎn)后月經(jīng)經(jīng)期延長(zhǎng)，淋漓不盡等癥狀。

3.1.1經(jīng)期延長(zhǎng) 是子宮憩室患者最常見(jiàn)癥狀，一般持續(xù)8 d以上，常見(jiàn)的原因可能有：①憩室局部子宮肌層薄或缺失，子宮內(nèi)膜周期性剝脫后，局部收縮不良，導(dǎo)致流血時(shí)間延長(zhǎng)；②憩室處子宮內(nèi)膜剝脫后創(chuàng)面為切口瘢痕，血供差，創(chuàng)面修復(fù)較慢，造成經(jīng)期延長(zhǎng)；③憩室處積血、積液，可能并發(fā)感染，導(dǎo)致經(jīng)期延長(zhǎng)。

3.1.2經(jīng)間期陰道流血 表現(xiàn)為本次月經(jīng)干凈后，下次月經(jīng)前出現(xiàn)淋漓出血，發(fā)生的原因可能是子宮內(nèi)膜及憩室內(nèi)的內(nèi)膜增生不同步，內(nèi)膜剝脫時(shí)間不同。

3.1.3性交后出血 患者剖宮產(chǎn)前性生活正常，剖宮產(chǎn)后性生活后出血。可能原因是憩室內(nèi)積血造成。

3.1.4不孕、痛經(jīng)、慢性盆腔痛、子宮瘢痕妊娠等。

3.2診斷依據(jù) 目前國(guó)內(nèi)尚無(wú)統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)，一般對(duì)有剖宮產(chǎn)史，出現(xiàn)陰道異常流血癥狀的婦女，因高度懷疑子宮憩室，但與以下疾病鑒別診斷：①功能失調(diào)性子宮出血；②子宮宮內(nèi)節(jié)育器；③于剖宮產(chǎn)無(wú)關(guān)的包括子宮內(nèi)膜癌、子宮內(nèi)膜炎、子宮內(nèi)膜息肉、子宮粘膜下肌瘤等疾病引起的異常陰道流血。

3.3輔助檢查

3.3.1經(jīng)陰道超聲子宮切口憩室聲像圖顯示為子宮前壁下段剖宮產(chǎn)切口處宮腔內(nèi)凸向肌層或漿膜層的近乎三角形液性暗區(qū)，邊界清，彩色多普勒顯示暗區(qū)內(nèi)及周邊未見(jiàn)血流信號(hào)[2]。吳鐘瑜[3]等通過(guò)經(jīng)陰道超聲結(jié)合臨床表現(xiàn)將剖宮產(chǎn)切口憩室分為輕重兩型。①輕型：子宮下段峽部瘢痕處肌層有裂隙，與宮腔相通；或子宮下段峽部瘢痕處有一圓形或橢圓形囊性區(qū)，與宮腔相通，此型憩室在歷次檢查中時(shí)隱時(shí)現(xiàn)。憩室深度平均3.0 mm（2.0～6.0 mm）。②重型：憩室較大，憩室深度平均≥7.0 mm（3.0～45.0 mm），且每次檢查均不消失，有宮縮時(shí)可看到憩室與宮腔間的液體流動(dòng)。所有患者伴有子宮異常出血或月經(jīng)過(guò)多、部分患者伴有下腹痛、腰痛等。

3.3.2經(jīng)陰道三維彩超 有剖宮產(chǎn)史患者三維陰式彩超檢查見(jiàn)剖宮產(chǎn)切口處憩室形成。三維超聲表現(xiàn)為子宮前壁下段剖宮產(chǎn)切口處見(jiàn)宮腔內(nèi)凸向肌層的三角形或不規(guī)則形無(wú)回聲區(qū)，或低回聲區(qū)。暗區(qū)及周邊無(wú)血流信號(hào)，子宮內(nèi)膜連續(xù)性中斷，根據(jù)子宮憩室長(zhǎng)度、深度、底部距漿膜層的距離診斷嚴(yán)重程度，憩室與宮腔相通。

3.3.3宮腔鏡檢查能直接觀察子宮壁切口憩室的位置，還可以排除宮腔內(nèi)的病變，是檢查子宮憩室的金標(biāo)準(zhǔn)，但對(duì)于切口明顯凹陷憩室較深者有盲區(qū)，不能看到病變的底部。宮腔鏡聯(lián)合B超檢查，可以優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，能明確診斷子宮憩室的部位、大小、深度、竇道的方向，以及子宮壁內(nèi)膜肌層漿膜層的情況，見(jiàn)圖1、圖2。

3.3.4子宮輸卵管造影（碘油造影、超聲造影），此項(xiàng)檢查是放射性檢查方式，對(duì)患者造成有創(chuàng)侵人性等不同程度的傷害；核磁共振檢查對(duì)于大多數(shù)患者來(lái)講費(fèi)用較昂貴。

4治療

因子宮憩室臨床癥狀不典型，易于功能失調(diào)性子宮出血混淆，加之臨床醫(yī)生對(duì)此病認(rèn)識(shí)及重視不夠，臨床上誤診較多。

4.1保守治療 對(duì)于陰道淋漓出血較輕者，明確診斷后可選擇藥物保守治療，一般推薦子宮內(nèi)膜異位癥的藥物治療方法或使用短效避孕藥。缺點(diǎn)是因服藥時(shí)間長(zhǎng)，副反應(yīng)大，患者依從性差，且停藥后癥狀復(fù)發(fā)率高。

4.2手術(shù)治療

4.2.1宮腔鏡手術(shù) 采用連續(xù)硬膜外麻醉方式或靜脈復(fù)合麻醉，麻醉成功后，取膀胱截石位，常規(guī)消毒會(huì)陰手術(shù)野、陰道，鋪巾，留置導(dǎo)尿接床邊袋，暴露宮頸，用宮頸鉗鉗夾宮頸前唇，以探針探查宮腔，擴(kuò)張宮頸至10號(hào)棒，以等滲液為膨?qū)m液，設(shè)置膨?qū)m壓力：90 mmHg～100 mmHg，電切功率，排空進(jìn)水管、宮腔鏡鞘套及光學(xué)管間的空氣，帶水緩慢進(jìn)入宮腔，鏡下見(jiàn)：宮腔形態(tài)稍欠正常，子宮下段前壁切口處，有一瘢痕缺陷，大小不等，腔隙內(nèi)內(nèi)膜欠光滑，其他部位內(nèi)膜厚薄正常。雙輸卵管開(kāi)口可見(jiàn)，用環(huán)狀雙極切除切口下緣組織，使腔隙的底部與切口下緣基本相平，并用熱球電凝止血，檢查無(wú)出血，退出宮腔鏡，手術(shù)結(jié)束。

4.2.2宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)治療 手術(shù)均采用全身麻醉，患者取膀胱結(jié)石位，常規(guī)消毒、鋪巾，先行宮腔鏡檢查進(jìn)一步明確診斷及確定瘢痕憩室位置。常規(guī)置入腹腔鏡。腹腔鏡下分離子宮峽部及宮頸與腹壁致密粘連，下推膀胱，暴露憩室壁，可見(jiàn)局部隆起，置入宮腔鏡可見(jiàn)局部隆起憩室位于瘢痕處，腹腔鏡下見(jiàn)瘢痕處透亮，確定憩室位置后，腹腔鏡下用超聲刀切除憩室壁，1-0 可吸收線間斷或連續(xù)縫合子宮壁及漿膜層。再次宮腔鏡探查宮腔形態(tài)基本正常，原憩室處肌壁平整。

4.2.3經(jīng)陰道手術(shù) 經(jīng)陰道手術(shù)可以修補(bǔ)憩室處子宮肌壁厚度<2 mm 的剖宮產(chǎn)切口憩室并且一次性完全清除剖宮產(chǎn)切口憩室病灶，具有微創(chuàng)、技術(shù)簡(jiǎn)單、設(shè)備要求不高、手術(shù)費(fèi)用較低等優(yōu)點(diǎn)。手術(shù)方法：置入陰道拉鉤，暴露宮頸，宮頸鉗鉗夾宮上唇并向下?tīng)坷┞冻鲫幍狼榜仿　Ｓ趯m頸陰道間隙給予稀釋腎上腺素（0.3 mg溶于500 mL生理鹽水中）局部浸潤(rùn)注射，水壓分離膀胱宮頸間隙。橫形切開(kāi)陰道前穹隆進(jìn)入膀胱宮頸間隙，鈍性向上方及雙側(cè)推開(kāi)膀胱，至膀胱腹膜反折，打開(kāi)前腹膜，進(jìn)入腹腔。置入陰道拉鉤，于子宮峽部水平可觸及宮壁局部薄弱處，同時(shí)宮腔內(nèi)放入探針，探查薄弱、凹陷處，確定此處為剖宮產(chǎn)后切口憩室。在探針指引下切開(kāi)此處瘢痕至宮腔內(nèi)。一般可見(jiàn)暗紅色血液及凝血塊少許，鉗夾邊緣，切除薄弱處瘢痕組織，吸管清除暗紅色血液及凝血塊。在探針指引下以2-0薇喬線間斷縫合切口。陰道放置碘油紗條（24 h后取出）。

4.2.4腹腔鏡聯(lián)合經(jīng)陰道手術(shù) 腹腔鏡聯(lián)合經(jīng)陰道手術(shù)治療。腹腔鏡分離子宮宮頸與膀胱間隙，切除瘢痕，再經(jīng)陰道縫合修復(fù)切口。術(shù)后經(jīng)超聲證實(shí)憩室修復(fù)。

4.2.5機(jī)器人腹腔鏡手術(shù) 有報(bào)道，但必須有機(jī)器人腹腔鏡手術(shù)條件。

5預(yù)防

嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)指征，降低剖宮產(chǎn)率；把握剖宮產(chǎn)手術(shù)時(shí)機(jī)，輕柔、準(zhǔn)確、無(wú)菌操作，提高子宮切口愈合率，才有降低剖宮產(chǎn)切口憩室發(fā)病率的可能。對(duì)剖宮產(chǎn)術(shù)后出現(xiàn)AUB、腹痛及不孕等癥狀的患者，可通過(guò)超聲、宮腔鏡、HSG或MRI 等輔助檢查明確診斷。對(duì)患有剖宮產(chǎn)切口憩室的患者，合理選擇宮腔鏡、腹腔鏡或陰式微創(chuàng)手術(shù)治療。

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