兩種術式治療SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折的療效觀察

摘要：目的 觀察對比應用經皮撬撥復位克氏針固定術和切開復位鋼板內固定術治療SandersⅡ型、SandersⅢ型跟骨骨折的臨床療效。方法 將48例SandersⅡ型、SandersⅢ型跟骨骨折患者，按手術方式，隨機分組為經皮撬撥復位固定組（A組）和切開復位鋼板內固定組（B組），并從系統功能評分，跟骨Bohler角、Gissane角、跟骨高度、寬度的變化，以及術后并發癥等方面，觀察并對比兩種術式治療SandersⅡ、SandersⅢ型跟骨骨折的臨床療效。結果 A組與B組在術后1年Maryland評分、并發癥發生率、X線相關指標比較上有顯著性差異（P<0.05），B組優于A組。結論 在SandersⅡ型、SandersⅢ型的跟骨骨折的治療上，切開復位鋼板內固定術能夠更好的恢復跟骨的形態和功能，如果能更好的控制切開復位內固定術后切口周圍軟組織并發癥的發生，切開復位鋼板內固定術不失為一種更好的選擇。

關鍵詞：跟骨骨折，撬撥復位，切開復位，療效觀察

跟骨關節內骨折的治療經歷了非手術、手術、非手術、手術這樣一個曲折過程。隨著AO內固定原則、CT及X線透視等技術的發展，從而引起治療觀念的更新，跟骨骨折的手術治療，尤其以切開復位內固定成為潮流。目前對于SandersⅡ型、以及關節面破環相對完整的SandersⅢ型跟骨骨折的治療，是采取撬撥復位克氏針內固定，還是采取切開復位鋼板內固定術，至今仍有爭議[1-3]。筆者自2012年1月～2013年6月采用隨機的多角度的對照研究，運用兩種術式治療SandersⅡ、SandersⅢ型跟骨骨折48例，取得良好療效：

1 資料與方法

1.1 方法

1.1.1 臨床診斷標準 參照2012年國家中醫藥管理局發布的《中醫病證診斷療效標準》[4]中關于跟骨骨折的診斷：

1.1.2 納入標準 ①符合診斷標準；②符合Sanders分型中SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折；③年齡>18歲，并且<55歲，以往無足踝部外傷史；④傷前患肢功能正常；⑤患者知情并同意參與本研究。

1.2 一般資料 將所有納入標準患者按照隨機對照原則，分為兩組：經皮撬撥復位克氏針固定（A組）和切開復位鋼板內固定（B組）治療，手術操作由同一位臨床經驗豐富的主任醫師執行。A、B兩組術前隨機分組后按患者年齡構成、性別、骨折類型相比較，均沒有顯著性差異（P>0.05），A組與B組具有可比性。

2 治療方法及觀察指標

2.1 治療方法

2.1.1 術前準備 患者入院常規攝跟骨側位、軸位及Broden位X線片，并行跟骨水平面及額狀位CT掃描。入院后患肢抬高，靜滴消腫、止血藥物，局部冰敷處理。部分患者出現張力性水泡，局部碘伏消毒后，用無菌12號針頭刺破排除積液，局部換藥并全身應用抗生素預防感染。手術時機一般為傷后5～12d，患足腫脹消退，皮膚皺褶試驗陽性即局部皮膚出現\"皺皮征\"時較為滿意后方可手術。

2.1.2 手術方法 經皮克氏針撬拔復位固定組（A組）：采用硬膜外麻醉，無菌操作。患者取健側臥位，健膝關節稍屈曲，墊高患足，常規消毒鋪巾。不需要氣囊止血帶。取直徑4～5mm克氏針1枚，于跟骨結節后外側穿過皮膚，向前下方略偏外側進針，透視下見針進入距下關節面下方時，將克氏針用力向下撬撥，使跟骨后關節面塌陷骨塊撬起復位，Bohler角恢復至30°，Gissane角恢復至125°，并盡量恢復關節面平整。然后雙手大魚際從兩側擠壓跟骨，矯正跟骨體的增寬畸形，恢復跟骨寬度。復位滿意后，雙手置于中足背側和跟部后方，用力下壓以維持復位后的位置和跟骨高度，足跖屈位使克氏針進入骨折塊前方，直至骰骨。如1枚克氏針不能有效的撬撥關節面骨塊，可從第1枚針的內側2cm處穿入第2枚鋼針。另選1枚同樣粗細的克氏針從足底向上經跟骨進入距骨，不進入脛距關節。將足底鋼針與足跟鋼針在距離皮膚3cm處折彎，尾端做成鉤狀，互相勾掛，產生加壓。鋼針拔除時間視隨訪時骨折愈合情況而定一般為術后6w以后。

切開復位鋼板內固定組（B組）：采用硬膜外麻醉，無菌操作。常規于股骨中下1/3處上氣囊止血帶。應用外側\"L\"形延長切口，切口上部分沿跟腱前緣向下并弧形向前，切口后部分沿跟骨軸線延伸向遠端，根據骨折類型決定切口長度。緊貼跟骨外側壁在骨膜下將整塊皮瓣向上做銳性剝離。將腓骨長短肌腱連同皮瓣整個掀起，至距骨下關節面上方穿入2枚克氏針于距骨中擋住皮瓣，減少對皮瓣牽拉，影響血運。直視下復位各關節面，恢復Bohler角，Gissane角以及跟骨的長、寬、高度，如跟骨粉碎、塌陷嚴重的可采用自體髂骨植骨，復位后選用合適的鋼板內固定。松止血帶，徹底止血，放置負壓引流管，關閉創口時要嚴密縫合皮下。48～72h后拔除引流管，拆線宜在2～3w。

2.1.3 術后處理 兩組患者術后均無需石膏外固定，常規使用抗生素，患肢抬高，24h后開始趾、踝關節活動，并逐漸加強。術后4w鼓勵患者患肢不負重功能緞練，8w后逐步開始部分負重功能鍛練，12w后如無異常情況允許患者下地完全負重功能鍛練。

2.2 臨床療效觀察指標

2.2.1 患者治療前后跟骨放射學X線變化（Bohler角、Gissane角和跟骨高度、寬度）。

2.2.2 Maryland足部功能評分

2.2.3 術后并發癥情況

2.3 統計學處理 所有資料建立數據庫，使用SPSS17.0進行統計學處理。其中計量資料以x±s表示，經檢驗若數據呈正態分布，方差齊，則行t檢驗，若方差不齊行tˊ檢驗；若呈非正態性分布，則采用Nonparametric Tests-2 Independent Samples檢驗。計數資料用卡χ2檢驗[5]。

3 結果（見表1～3）

4 討論

一般認為如下情況[6]需考慮非手術治療：①關節外跟骨骨折；②骨折移位2mm以內的關節內骨折，如SandersⅠ型跟骨骨折；③患有嚴重心血管和糖尿病等或伴有嚴重復合傷危及生命的骨折；④患者關節重建無必要或無意義者，如年邁不能行走或己截癱者；⑤骨骼尚未成熟的關節內骨折可非手術治療。對于以上符合非手術治療指針的跟骨骨折，目前臨床報道其治療優良率較高。而對于關節面破損嚴重的SandersⅣ型跟骨骨折，國內大多數學者推薦手術治療[7-9]，以期更好的恢復跟骨解剖形態。唯有對于SandersⅡ型以及關節面破環相對完整的SandersⅢ型的跟骨骨折，這種骨折類型由于存在后關節面的明顯移位，存在開放復位內固定指征，臨床療效也得到了大部分學者的肯定。但術后出現的切口皮膚問題等并發癥，仍未得到有效的解決，Zwipp等報告中，表皮壞死率8.3%，血腫2.5%，切口不愈合1.3%，感染1.9%，以至于有些醫師寧愿讓患者病廢也不愿意行跟骨骨折切開復位內固定術。而國內外相當一部分學者采用閉合撬撥復位治療SandersⅡ型的跟骨骨折，亦取得了相當滿意的療效。依據相關文獻的報道，目前這兩種手術方式的差異主要體現在這幾個方面。

4.1 骨折固定后跟骨的穩定性 經皮撬撥復位克氏針固定治療跟骨關節內骨折多為2～3根克氏針來維持骨折復位后的穩定，術后要求予以石膏外固定來增強穩定性，導致關節僵硬和創傷性關節炎，故現在多數學者不提倡術后石膏外固定，代之以延遲功能鍛煉開始時間，來維持骨折復位后的穩定。

而跟骨異型鋼板設計合理，可塑性強，較薄，可使粉碎的跟骨成為一個穩固的整體，術后不需外固定，且螺釘的拉力作用能控制住骨折的橫向移位，避免了術后跟骨橫徑的增寬，而跟骨鋼板的良好支撐作用，亦避免了術后跟骨高度的丟失[10]。

4.2 對跟骨形態的改變 跟骨關節內骨折治療的首要目標是恢復跟骨的后關節面，從本課題所得數據來看，兩組術后與術前比較，都能夠很好的恢復跟骨高度、寬度、Gissane角及Bohler角。而相較經皮撬撥復位克氏針固定組，切開復位鋼板內固定組又能夠更好的恢復跟骨關節面的解剖形態。另外，在術后跟骨形態的維持上，切開復位鋼板內固定組在術后1w、術后3個月、術后1年的比較中，無明顯改變。而經皮撬撥復位克氏針固定組在術后3個月與術后1年的比較中，跟骨高度、寬度、Gissane角及Bohler角均出現了不同程度的丟失。

4.3 功能鍛煉 克氏針固定跟骨關節內骨折通常要以克氏針固定距下關節和跟骰關節，克氏針要待6w后方能拔除，因此在關節功能鍛煉上進行較晚。而鋼板固定是不固定距下關節和跟骰關節的，可以允許患者早期進行關節功能鍛煉，防止關節僵硬和創傷性關節炎的發生。

4.4 術后并發癥 經皮撬撥復位克氏針固定治療跟骨骨折因為無需切開跟骨皮膚，對跟骨軟組織影響較小，術后早期并發癥主要為釘道的感染，如果能夠加強護理和感染的預防，并發癥的發生率較低。而切開復位鋼板內固定要切開跟骨皮膚，容易損傷跟骨切口皮膚血供，容易出現術后切口周圍軟組織問題，術后切口并發癥發生率較高。

綜上所述，在SandersⅡ型、SandersⅢ型的跟骨骨折的治療上，切開復位鋼板內固定術能夠更好的恢復跟骨的形態和功能，如果能更好的控制切開復位內固定術后切口周圍軟組織并發癥的發生，切開復位鋼板內固定術不失為一種更好的選擇。

參考文獻：

參考文獻：

[1]周琦石，黃楓，何才勇.CT三維重建下撬撥復位克氏針內固定治療跟骨SandersⅡ型舌形骨折[J].中國中醫骨傷科雜志，2007，15（8）：36-37

[2]李念虎.鋼針撬撥復位加壓固定治療SandersⅡ型跟骨骨折[J].山東醫藥，2008，48（15）：107-108

[3]肖鵬，吳學建，王慶雷.SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折早期內固定的遠期療效分析[J].醫藥論壇雜志，2012，29（2）：62-63

[4]國家中醫藥管理局.中醫病證診斷療效標準[S].南京：南京大學出版社，2012：233-235.

[5]Sanders R，Gregory P.Operatment of intraarticular fracture of the calcanues[J].Orthop Clin North Am，1995，26：203-214.

[6]董曉俊，覃劍，張漢慶.跟骨骨折研究進展[J].中國中醫骨傷科雜志，2013，16（10）：65-67；

[7]胡志毅，任永信，張寧等.后關節面移位的跟骨骨折的手術治療[J].中華創傷骨科雜志，2007，9（11）：1020～1022

[8]尹科，張衛，張彬.切開復位鋼板內固定治療跟骨關節內骨折[J].中國現代醫學雜志，2009，19（22）：3450～3452

[9]唐剛，徐康保，鐘保祥.26例跟骨關節內骨折的手術治療分析[J].中國臨床醫學，2006，13（6）：996

[10]張偉峰，季祝永，韓乃富等.跟骨骨折斯氏針閉合撬撥復位固定與切開鋼板內固定療效比較[J].中國醫師進修雜志，2009，32（29）：62～63

編輯/蘇小梅